PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAY

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jl. PU Kroya No. 50 Kroya Telp. (0234)7009898 Kode Pos 45265
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

STANDING INSTRUCTION
Tanggal
No Surat
Hal

Kepada Yth.
Bank BJB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Kuasa Pengguna Anggaran
Nomot KTP
2. Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nomot KTP
Atas Nama Rekening
Nomor Rekening

Maka dengan ini kami mohon kepada Saudara untuk dapat melakukan pemindah bukuan dan mentra
sesuai dengan rincian sebagai berikut :

Uraian
NO Nama Bank NO REKENING
Belanja / Kegiatan

1 Belanja seragam batik BJB 0067725824001

JUMLAH

Terbilang : ~ Enam juta empat puluh empat ribu tiga ratus sembilan belas rupiah ~

Demikian Standing Instruction kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan akibat apapun yang mungkin timbul d
berdasarkan Standing Instruction ini menjadi tanggungjawab kami.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kroya

Acep Komaryadi.,SKM
NIP. 19670416 198703 1 001
 ERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
U Kroya No. 50 Kroya Telp. (0234)7009898 Kode Pos 45265
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

STANDING INSTRUCTION
: 14 Mei 2019
: 000 / 292 / Puskesmas
: Pemindah Bukuan dan Transfer Dana

: Acep Komaryadi.,SKM
: 3212011604670006
: Sunenti.,S.ST
: 3212035003740006
: Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Kroya
: 0059-3758-49100

ntuk dapat melakukan pemindah bukuan dan mentransfer sejumlah dana

Jumlah yang di
Jumlah Pajak Pajak
terima
Atas Nama Rekening
( Netto ) ( PPN ) ( PPH ) ( Netto )

MULYA HATI CV Rp 6,750,000 Rp 613,636 Rp 92,045 Rp 6,044,319

H Rp 6,750,000 Rp 613,636 Rp 92,045 Rp 6,044,319

ibu tiga ratus sembilan belas rupiah ~

sebagaimana mestinya dan akibat apapun yang mungkin timbul dari pelaksanaan pemindahbukuan dan transfer
kami.

ui Indramayu, 14 Mei 2019

as Kroya Bendahara Pengeluaran Pembantu

di.,SKM Sunenti.,S.ST
8703 1 001 NIP. 19740310 20070 1 2 013