UNTUK DINAS Tahun Anggaran : 2019

Nomor BKU :

Lembar Ke : ………………. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.20.38.5.2.2.15.01

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI BARAT

Jumlah Uang : Rp. 1.400.000,-

Terbilang : ### Satu Juta Empat Ratus Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Bayar Perjalanan Dinas Dalam Daerah Petugas Puskesmas UPT Puskesmas Melak (Manajemen P1, P2, P3)
Dalam Rangka Kegiatan Mengikuti Pertemuan, Sosialisasi dan Konsultasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai
Barat Selama 1 hari pada tanggal 06 September 2019 an. Fatmawaty, SKM, dkk. Sesuai dengan Surat Perintah
Tugas dan Bukti-bukti terlampir.

Setuju dan Lunas dibayar Tgl, . Sendawar, 06 September 2019

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Cecep Supriadi Fatmawaty, SKM

NIP. 19820821 200701 1 044 NIP. 19850525 201101 2 011

Disetujui Dibayar :
Pengguna Anggaran

dr. Ritawati Sinaga, M.Si

NIP. 19690110 200003 2 006
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang memberi Perintah : Plt. Kepala UPT Puskesmas Melak

2 Pejabat yang diperintahkan :
a. Nama pejabat yang diperintah : Fatmawaty, SKM NIP. 19850525 201101 2 011
- Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
- Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama
- Tingkat menurut peraturan : III

3 Biaya Perjalanan Dinas :

a. Pegawai yang diperintahkan :
- Nama : Fatmawaty, SKM
- Perincian Biaya (Uang Harian) : 1 Kali x Rp - = Rp -
- Biaya Transportasi : 1 Kali x Rp 300,000 = Rp 300,000
(UPT Puskesmas Melak - Dinas Kesehatan )

b. Pengikut dan Perincian Biaya :

- Nama : Natalia Tasik Pare, SKM
- Perincian Biaya (Uang Harian) : 1 Kali x Rp - = Rp -
- Biaya Transportasi : 1 Kali x Rp 300,000 = Rp 300,000
(UPT Puskesmas Melak - Dinas Kesehatan )

Jumlah Rp 600,000

TANDA TANGAN TERIMA

a. Pegawai yang diperintahkan
Fatmawaty, SKM : …………………………

b. Pengikut
1 Natalia Tasik Pare, SKM : …………………………

Sudah dibayar : Sendawar

Pada Tanggal : 06 September 2019

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kutai Barat Bendahara Pengeluaran

dr. Ritawati Sinaga, M.Si Cecep Supriadi

NIP. 19690110 200003 2 006 NIP. 19820821 200701 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya - Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565
SENDAWAR

DAFTAR PENGELUARAN RILL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fatmawaty, SKM
NIP : 19850525 201101 2 011
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 06 September 2019 Nomor : 445.1-001.10 / 639 / TU / 2019 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

No. Uraian Jumlah

Transport dari UPT. Puskesmas Melak - Dinas

I. Rp 600,000
Kesehatan (PP)

1. Fatmawaty, SKM

2. Natalia Tasik Pare, SKM

Jumlah Rp 600,000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari tersebut kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Melak, 06 September 2019

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Pelaksana SPD :

1. Fatmawaty, SKM ………………………..

NIP. 19850525 201101 2 011

H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006

2. Natalia Tasik Pare, SKM ………………………..

NIP. 198412 25 201903 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya - Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565
SENDAWAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 445.1 - 001 . 10 / 639 / TU / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala :

Nama : H, Armain, SKM
NIP : 19700501 199103 1 006
Pangkat / Golongan : Penata TK. I (III/d)
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Melak

Memberi Tugas Kepada :

Nama : Fatmawaty, SKM
NIP : 19850525 201101 2 011
Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

Nama : Natalia Tasik Pare, SKM

NIP : 198412 25 201903 2 008
Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

Untuk : Mengikuti Pertemuan, Sosialisasi dan Konsultasi

Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat
Lamanya : 1 Hari
Tanggal : 06 September 2019
Atas Biaya : DPA - OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat TA 2019

Demikian surat perintah tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab.

Di Keluarkan di : Melak
Pada Tanggal : 06 September 2019

Plt. Kepala UPT Puskesmas Melak

H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya - Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565
SENDAWAR

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445.1 - 001 . 10 / 639 / TU / 2019

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah : Plt. Kepala UPT. Puskesmas Melak

2 Nama pegawai yang diperintahkan : Fatmawaty, SKM NIP. 19850525 201101 2 011

3 a. Pangkat & Golongan : Penata Muda (III/a)

b. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

c. Eselon : -

d. Tingkat menurut peraturan Perjalanan Dinas : III

4 Maksud Perjalanan Dinas : Mengikuti Pertemuan, Sosialisasi dan Konsultasi

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Empat

6 a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Melak

b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat

7 a. Lamanya perjalanan : 1 Hari

b. Tanggal berangkat : 06 September 2019

c. Tanggal harus kembali : 06 September 2019

8 Pengikut / Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan

1) Natalia Tasik Pare, SKM 35 Tahun

2)

9 Pembebanan Anggaran : : DPA - OPD

a. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat Tahun Anggaran 2019

b. Kegiatan : BOK Puskesmas

Setibanya tempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh Pejabat yang
10 Keterangan lain - lain :
berwenang di tempat tersebut

Dikeluarkan di : Melak
Pada tanggal : 06 September 2019

Plt. Kepala UPT Puskesmas Melak

H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006
 Berangkat dari : Puskesmas Melak
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 September 2019

I. Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari : Dinas Kesehatan

Pada tanggal : 06 September 2019 Ke : Puskesmas Melak
Pada tanggal : 06 September 2019

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat

dr. Ritawati Sinaga, M.Si dr. Ritawati Sinaga, M.Si

NIP. 19690110 200003 2 006 NIP. 19690110 200003 2 006

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Petinggi Kampung Empas Petinggi Kampung Empas

OKTAVIANSON OKTAVIANSON

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Petinggi Kampung Muara Benangak Petinggi Kampung Muara Benangak

ISMAWI ISMAWI

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Petinggi Kampung Muara Bunyut Petinggi Kampung Muara Bunyut

P. ANANTATUR P. ANANTATUR

V. Tiba kembali di : Puskesmas Melak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada tanggal : 06 September 2019 diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Melak

H. Armain, SKM
NIP. 19700501 199103 1 006

VI. Catatan Lain-lain :

VII. Perhatian :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /
tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara.
Apabila Negara menderita kerugian akibat kesehatan, kelainan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya - Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565
SENDAWAR

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat

Dari : Pengelola Petugas Pelaksana Kegiatan Mengikuti Pertemuan, Sosialisasi dan Konsultasi

Perihal : Laporan Perjalanan Dinas dalam Rangka Pembinaan Program Tahun 2019

Bersama ini kami sampaikan, Laporan Perjalanan Dinas dalam rangka Pembinaan Program :

A. Dasar : Surat Tugas Nomor : 445.1 - 001 . 10 / 639 / TU / 2019

B. Pelaksana :
a. Nama : Fatmawaty, SKM
b. NIP : 19850525 201101 2 011
c. Pangkat / Golongan : Penata Muda (III/a)
d. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

a. Nama : Natalia Tasik Pare, SKM

b. NIP : 198412 25 201903 2 008
c. Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a )
d. Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama

C. Tanggal : 06 September 2019.

D. Lama : 1 Hari
E. Tempat : Puskesmas Melak
F. Tujuan : Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat
G. Hasil Kerja :
1 Menemui Kepala Bidang Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kab. Kutai Barat
2 Menemui Bapak Markus dan Pak Ediansyah
3 Melakukan Konsultasi terhadap Dana Alokasi Khusus (BOK Puskesmas) Tahun Anggaran 2019
4 Hasil Kegiatan adalah :
a. Permasalahan / Hambatan yang ditemui :
1 Melakukan konsultasi tentang SPJ dan pembukuan Dana DAK Non Fisik Tahun 2019
2 Membawa SPJ untuk di Verifikasi oleh Tim Verifikator Dinas Kesehatan
3 Memperbaiki sistem pembukuan dan peng SPJan yang salah

H. Penutup : Demikian laporan perjalanan dinas dalam rangka Mengikuti Pertemuan, Sosialisasi dan Konsultasi Tahun
2019 untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana :
1 Fatmawaty, SKM : ……………………
NIP. 19850525 201101 2 011

2 Natalia Tasik Pare, SKM : ……………………

NIP. 198412 25 201903 2 008