DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA

Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / / PKM-BC/SPT/ X / 2020
Tanggal :30 September 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syaifuddin, SKM.
NIP : 19671101 198901 1 001
Pangkat/gol : Penata Tk I/III d
Jabatan : Plt.KUPTD Puskesmas Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur

Memberikan tugas kepada :

Tanggal Tempat Tujuan
No Nama / NIP Jabatan

1 Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK Staf Puskesmas 01 Oktober 2020 Dinkes LamTim

NIP. 19951102 201903 2 003

Maksud Perjalanan : Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan

Pelaporan SPM ke Dinkes
Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada : DPA SKPD Satker Dinas Kesehatan Lampung Timur
Tahun Anggaran 2020.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Plt.Ka.UPTD Puskesmas Braja Caka

Syaifuddin,SKM
NIP. 19671101 198901 1 001
 DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR
UPT PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Nomor : 440/ / PKM-BC /SPT/ X/ 2020

2. Nama Petugas : Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK
3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Lampung Timur
4. Tanggal : 01 Oktober 2020
5. Maksud Perjalanan : Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan Pelaporan SPM ke
Dinkes
6. Hasil Kunjungan : - Kegiatan yang diambil harus disesuaikan dengan
kebutuhan masing masing puskesmas.
- Kegiatan yang dilakukan mengacu pada RUK dan PTP
Puskesmas.
- Konsultasi laporan perbulan dan SPM sudah ditanda
tangani.
- Hasil konsultasi diperbaiki dan disetor kembali untuk di
tanda tangani

BrajaCaka,30September2020
Pelapor

Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

NIP.199511022019032003
 LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email.Pkm.brajacaka@gmail.com Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM-BC/SPPD/ X /2020

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III A

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Pejabat SIP Puskesmas Braja Caka

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D

4.Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan

Pelaporan SPM ke Dinkes

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b.Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b.Tanggal Berangkat b. 01 Oktober 2020

c.Tanggal harus kembali c. 01 Oktober 2020

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 30 September 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Syaifuddin.SKM
NIP.19671101 198901 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka
Pada Tanggal : 01 Oktober 2020
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Lampung
Timur

Plt. KEPALA UPTD

PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 01 Oktober 2020 Pada tanggal : 01 Oktober 2020

A.n. Kasubag Perencanaan Dinkes Lampung Timur A.n. Kasubag Perencanaan Dinkes Lampung Timur

Yuli susiyanti,M.Kes Yuli susiyanti,M.Kes

NIP.197307111992112001 NIP.197307111992112001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 01 Oktober 2020 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin,SKM Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
 Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK
NIP : 199511022019032003
Jabatan : Pejabat SIP Puskesmas Braja Caka

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas tanggal 30 September 2020 Nomor SPD 440/ /PKM-BC/ SPPD/X/2020
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

No. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan Rp.50.000

Pelaporan SPM puskesmas Braja Caka ke Dinas Kesehatan
Lampung Timur tanggal 04 Mei 2020

Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Braja Caka, 30 September 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan Perjalanan Dinas,

Syaifuddin,SKM Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

NIP. 19671101 198901 1 001 NIP. 199511022019032003

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 440 / / PKM-BC/SPT/ XI / 2020
Tanggal : 04 November 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syaifuddin, SKM.
NIP : 19671101 198901 1 001
Pangkat/gol : Penata Tk I/III d
Jabatan : Plt.KUPTD Puskesmas Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur

Memberikan tugas kepada :

Tanggal Tempat Tujuan
No Nama / NIP Jabatan

1 Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK Staf Puskesmas 05 November 2020 Dinkes LamTim

NIP. 19951102 201903 2 003

Maksud Perjalanan : Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan

Pelaporan SPM ke Dinkes
Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada : DPA SKPD Satker Dinas Kesehatan Lampung Timur
Tahun Anggaran 2020.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Plt.Ka.UPTD Puskesmas Braja Caka

Syaifuddin,SKM
NIP. 19671101 198901 1 001

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPT PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Nomor : 440/ / PKM-BC /SPT/ XI/ 2020

2. Nama Petugas : Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK
3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Lampung Timur
4. Tanggal : 05 November 2020
 5. Maksud Perjalanan : Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan Pelaporan SPM ke
Dinkes
6. Hasil Kunjungan : - Kegiatan yang diambil harus disesuaikan dengan
kebutuhan masing masing puskesmas.
- Kegiatan yang dilakukan mengacu pada RUK dan PTP
Puskesmas.
- Konsultasi laporan perbulan dan SPM sudah ditanda
tangani.
- Hasil konsultasi diperbaiki dan disetor kembali untuk di
tanda tangani

Braja Caka,04 November 2020

Pelapor

Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

NIP.199511022019032003

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email.Pkm.brajacaka@gmail.com Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM-BC/SPPD/XI /2020

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III A
Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Pejabat SIP Puskesmas Braja Caka

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D

4.Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan

Pelaporan SPM ke Dinkes

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b.Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b.Tanggal Berangkat b. 05 November 2020

c.Tanggal harus kembali c. 05 November 2020

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 30 September 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Syaifuddin.SKM
NIP.19671101 198901 1 001

I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 03 Juni 2020
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Lampung
Timur

Plt. KEPALA UPTD

PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001
 II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 05 November 2020 Pada tanggal : 05 November 2020

A.n. Kasubag Perencanaan Dinkes Lampung Timur A.n. Kasubag Perencanaan Dinkes Lampung Timur

Yuli susiyanti,M.Kes Yuli susiyanti,M.Kes

NIP.197307111992112001 NIP.197307111992112001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 05 November 2020 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin,SKM Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jesinda Nova Wijaya,S.Tr.Ak
NIP : 199511022019032003
Jabatan : Pejabat SIP Puskesmas Braja Caka
Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas tanggal 30 September 2020 Nomor SPD 440/ /PKM-BC/ SPPD/XI/2020
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

No. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan Rp.50.000

Pelaporan SPM puskesmas Braja Caka ke Dinas Kesehatan
Lampung Timur tanggal 03 Juni 2020

Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Braja Caka, 05 November 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan Perjalanan Dinas,

Syaifuddin,SKM Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

NIP. 19671101 198901 1 001 NIP. 19840319 200701 2 001

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 440 / / PKM-BC/SPT/ XII / 2020
Tanggal : 01 Desember 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syaifuddin, SKM.
NIP : 19671101 198901 1 001
Pangkat/gol : Penata Tk I/III d
Jabatan : Plt.KUPTD Puskesmas Braja Caka Kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur

Memberikan tugas kepada :

Tanggal Tempat Tujuan
No Nama / NIP Jabatan

1 Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK Staf Puskesmas 02 Desember 2020 Dinkes LamTim

NIP. 19951102 201903 2 003

Maksud Perjalanan : Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan SPM ke

Dinkes
Pembiayaan Perjalanan dibebankan pada : DPA SKPD Satker Dinas Kesehatan Lampung Timur
Tahun Anggaran 2020.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Plt.Ka.UPTD Puskesmas Braja Caka

Syaifuddin,SKM
NIP. 19671101 198901 1 001

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPT PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Nomor : 440/ / PKM-BC /SPT/ XII/ 2020

2. Nama Petugas : Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK
3. Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Lampung Timur
4. Tanggal : 02 Desember 2020
5. Maksud Perjalanan : Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan SPM Ke Dinkes
6. Hasil Kunjungan : - Kegiatan yang diambil harus disesuaikan dengan
kebutuhan masing masing puskesmas.
- Kegiatan yang dilakukan mengacu pada RUK dan PTP
Puskesmas.
- Konsultasi laporan perbulan dan SPM sudah ditanda
tangani.
- Hasil konsultasi diperbaiki dan disetor kembali untuk di
tanda tangani
 Braja Caka, 01 Desember 2020
Pelapor

Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

NIP.199511022019032003

LAMPIRAN VI
PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 07/PMK.05/2008
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN MENTERI
KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN
DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
Puskesmas Braja Caka Lembar ke :
Jl. Desa Braja Caka Kec.Way Jepara,Kab.Lampung Timur Kode No :
Email.Pkm.brajacaka@gmail.com Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 440/ /PKM-BC/SPPD/XII /2020

1.Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Braja Caka

2.Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

3.a.Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata / III A

Menurut PP No.6 Tahun 1997
b.Jabatan/Instansi b. Pejabat SIP Puskesmas Braja Caka

c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D

4.Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program Pelaporan Bulanan

5.Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6.a.Tempat Berangkat a. Puskesmas Braja Caka

b.Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Timur

7.a.Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu (1) hari

b.Tanggal Berangkat b. 02 Desember 2020

c.Tanggal harus kembali c. 02 Desember 2020

8.Pengikut : Nama/NIP Tanggal Lahir Keterangan

9.Pembebanan Anggaran :
a.Instansi a. Dinas Kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.2.2.15.01

10.Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 01 Desember 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Syaifuddin.SKM
NIP.19671101 198901 1 001

I. Berangkat dari : Puskesmas Braja Caka

Pada Tanggal : 02 Desember 2020
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Lampung
Timur

Plt. KEPALA UPTD

PUSKESMAS BRAJA CAKA

Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Lampung Timur Berangkat Dari : Dinas Kesehatan Lampung Timur
Pada Tanggal : 02 Desember 2020 Pada tanggal : 02 Desember 2020

A.n. Kasubag Perencanaan Dinkes Lampung Timur A.n. Kasubag Perencanaan Dinkes Lampung Timur

Yuli susiyanti,M.Kes Yuli susiyanti,M.Kes

NIP.197307111992112001 NIP.197307111992112001
 III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada tanggal :
Ke :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Braja Caka Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 02 Desember 2020 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan dinas dalam waktu
yang sesingkat- singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Syaifuddin,SKM Syaifuddin,SKM
NIP.19671101 198901 1 001 NIP.19671101 198901 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, Para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara Menderita Rugi Akibat kesalahan, kelalaian,
dan kealpaannya

DINAS KESEHATAN LAMPUNG TIMUR

UPTD PUSKESMAS BRAJA CAKA
Jl. Desa Braja Caka kec. Way Jepara Kab. Lampung Timur
Email. Pkm.brajacaka@gmail.com

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.Ak
NIP : 199511022019032003
Jabatan : Pejabat SIP Puskesmas Braja Caka

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas tanggal 01 Desember 2020 Nomor SPD 440/ /PKM-BC/ SPPD/XII/2020
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya
meliputi :

No. URAIAN JUMLAH

1. Biaya Transport Konsultasi Program Pelaporan Bulanan dan Rp.50.000

Pelaporan SPM puskesmas Braja Caka ke Dinas Kesehatan
Lampung Timur tanggal 03 Juni 2020
 Rp. 50.000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar- benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan
Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Braja Caka, 01 Desember 2020

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan Perjalanan Dinas,

Syaifuddin,SKM Jasinda Nova Wijaya,S.Tr.AK

NIP. 19671101 198901 1 001 NIP. 199951102 201903 2 003