PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DULUKAPA
Jln . Trans Sulawesi, Desa Deme Satu Kec. Sumalata Timur
Kab. Gorontalo Utara Provinsi Gorontalo, Kode Pos 96515
e-mail : puskesmas.dulukapa@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI PPK UPTD PUSKESMAS DULUKAPA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suryan Ismail, SKM

Nip : 19851122 200901 2 001

Pangkat/Gol : Penata Tkt I / III D

Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) UPTD Puskesmas Dulukapa

Sehubungan dengan Permohonan Pencairan Dana sebesar 1.000.000 (Satu Juta Rupiah)
Untuk Pemb. Belanja Transport Petugas Perjalanan Dinas Tetap (Perjalanan Dinas Dalam
Daerah) ) Aktivitas Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
(DAK Non Fisik) di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Dulukapa Selang Bulan Januari Tahun
2023, Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan, Kegiatan Penyediaan
Layanan Kesehatan Untuk UKM UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran yang menjadi bagian atas
pengajuan ini (sebagaimana terlampir) telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan, serta bersedia bertanggung jawab penuh atas dokumen tersebut. Jika
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Dulukapa, 2023

PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN

(PPK) UPTD PUSKESMAS DULUKAPA

Suryan Ismail, SKM

NIP. 19851122 200901 2 001
Ket : Lampiran Lembar Kontrol Verifikasi yang dicetak dari SIMDA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO UTARA

UPTD PUSKESMAS KWANDANG
Jl. H. Abdullah Amu , Desa.Moluo Kec. Kwandang Kab. Gorontalo Utara
 0442~310020 Kode Pos 96252
e_mail : pkm.kwandang@gmail.com web. www.pkmkwandang.id

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor : /SPP-LS/ 1.0.2.2 /2023

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) Nomor

/SPP-LS/1.0.2.2/2023 Tanggal Tahun 2023 yang kami ajukan sebesar Rp
4.200.000,- (Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) Untuk Pemb. Belanja Transport Petugas
Perjalanan Dinas Tetap (Perjalanan Dinas Dalam Daerah) Aktivitas Gerakan Cegah Stunting di
Posyandu (DAK Non Fisik) di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Kwandang Selang Bulan
Februari Tahun 2023, Sub Kegiatan Peneyelenggaraan Promosi Kesehatan dan Gerakan
Hidup Bersih dan Sehat, Kegiatan Pelaksaan Sehat dalam Rangka Promotif Prefentif Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota, Program Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan. Dengan,
Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya Bahwa :
1) Jumlah Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.
2) Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
pembayaran lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD
Kami.

Kwandang, 2023

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Alinda Sahrudin

NIP. 19810228 201412 2 001
Ket : Lampiran Lembar SPP SIMDA