SPP Pembayaran Kesehatan

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Djuanda (Komplek Perkantoran) Telp. (0265) 342437 TASIKMALA
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Nomor : 900/ /LS / DKK/ 2017
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang

[1] SPP-UP [2] SPP-GU [3] SPP-TU
Kode
1. SKPD : Dinas Kesehatan 1.02.01. 7. Uraian Pemerintah : Kesehatan
2. Unit Kerja : Puskesmas Bantar 1.02.01. 8. Nama Program : Fasilitasi Penyelengga
3. Alamat : Jalan Bantarsari KM 2 Kel. Bantarsari Kec. Bungursari Puskesmas dan Jaring
Telp. (0265) 312242 KOTA TASIKMALAYA 9. Nama Kegiatan : Bantuan Operasional K
4. No. DPA : 1.02.01.10.19.5.2 Puskesmas (DAK-BOK
Tanggal : 29 Desember 2016
5. Tahun Anggaran : 2017
6. Bulan : Maret
Kepada Yth.
Pengguna Angga
Kota Tasikmalay
di
TA
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Nomor 43 Tahun 2014 tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami
mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut :
a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp 9,300,000
(Sembilan Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)
b. Untuk Keperluan : Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas (DAK-BOK)
Puskesmas Cipedes.
c. Nama Bendaharawan Pengeluaran/ : Epa Yosepa, SE
Pihak ketiga :
d. Alamat : Jl. Ir. H. Juanda (Komplek Perkantoran) telp. (0265) 342437 TASIKMALAYA
e. Nomor Rekening Bank : 50030069003
Mengetahui Tasikmalaya,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendah
Ani Mariyani, A.MKg Epa

NIP. 19840119 200902 2 004 NIP. 1977
Lembaran Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran/PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran/PPTK

DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /LS / DKK/ 2016

Kode
4. No. DPA : 1.02.1.02.01.10.120.5 Puskesmas (DAK-BOK
6. Bulan : Pebruari
Kepada Yth.
Pengguna Angga
Kota Tasikmalay
di
TA
a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp 14,580,000
(Empat Belas Juta Lima ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
Puskesmas Cipedes.
c. Nama Bendaharawan Pengeluaran/ : Yanah Nurjanah
Pihak ketiga :
Ani Mariyani, A.MKg Yan

NIP. 19840119 200902 2 004 NIP. 1972

DINAS KESEHATAN

Nomor : 900/ /LS / DKK/ 2016

Kode
4. No. DPA : 1.02.1.02.01.10.120.5 Puskesmas (DAK-BOK
6. Bulan : Maret
Kepada Yth.
Pengguna Angga
Kota Tasikmalay
di
TA
a. Jumlah Pembayaran yang diminta : 13 230 000
( Tiga Belas Juta Dua Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah)
Puskesmas Cipedes.
c. Nama Bendaharawan Pengeluaran/ : Yanah Nurjanah
Pihak ketiga :
Ani Mariyani, A.MKg Yan

NIP. 19840119 200902 2 004 NIP. 1972

ASIKMALAYA
ATAN
n) Telp. (0265) 342437 TASIKMALAYA
EMBAYARAN (SPP)
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS V
Kode
1.02.
: Fasilitasi Penyelenggaraan Pelayanan 10.
Puskesmas dan Jaringannya.
: Bantuan Operasional Kesehatan 10.78.
Puskesmas (DAK-BOK)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran Sekretaris Daerah
Kota Tasikmalaya
TASIKMALAYA
ng Penjabaran APBD, bersama ini kami
bu Rupiah)
###
###
###
kantoran) telp. (0265) 342437 TASIKMALAYA
Tasikmalaya, 2017
Bendahara Pengeluaran
Epa Yosepa, SE
NIP. 19770622 200901 2 003
A TASIKMALAYA
SEHATAN
EMBAYARAN (SPP)
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS V
Kode
1.02.
Puskesmas (DAK-BOK)
Kepada Yth.
Kota Tasikmalaya
TASIKMALAYA
Delapan Puluh Ribu Rupiah)

###
###
###
Tasikmalaya, 2016
Yanah Nurjanah
NIP. 19720211 199103 2 004
A TASIKMALAYA
SEHATAN
EMBAYARAN (SPP)
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS V
Kode
1.02.
Puskesmas (DAK-BOK)
Kepada Yth.
Kota Tasikmalaya
TASIKMALAYA
Tiga Puluh Ribu Rupiah)

###
###
###
Tasikmalaya, 2016
Yanah Nurjanah
NIP. 19720211 199103 2 004
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Djuanda (Komplek Perkantoran) Telp. (0265) 342437 TASIKMALAYA

Nomor : 900/ / LS / DKK / 2017
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Pembayaran Langs

[1] SPP-UP (2) SPP-GU [3] SPP-TU [4] SPP- LS
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

TAHUN ANGGARAN 2017
No. Kode Rekening Uraian

1 5 2 1 Belanja Pegawai
5 2 1 02 Honorarium Non PNS
5 2 2 02 02 Honorarium Pegawai Honorer /Tidak Tetap
01. Honorarium Tenaga Promkes Profesional
BULAN DESEMBER 2017
Tenaga Promkes Profesional 1 Org x 1 Kali x Rp 2,090,000

JUMLAH
Dua Juta Sembilan Puluh Ribu Rupiah) )
Tasikmalaya,
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengelu
Ani Mariyani, A.MKg Epa Yosepa, SE

NIP. 19840119 200902 2 004 NIP. 19770622 20090

AYA
Pembayaran Langsung
V
Jumlah
2,090,000 Rp. 0000
2,090,000 Rp. 0000
2,090,000 Rp. 0000
2,090,000 Rp. 0000
2,090,000 Rp. 0000
2,090,000 Rp. 0000
2017
endahara Pengeluaran
Epa Yosepa, SE
. 19770622 200901 2 003
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANTAR
Jln. Bantarsari KM 2 Kel. Bantarsari Kec. Bungursari Kota Tasikmalaya Telp (0265) 312242
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
1. SPP-UP
Surat Pengantar SPP-UP
Ringkasan SPP-UP
Rincian SPP-UP
Salinan SPD
Draft surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran / kuasa pengguna
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat pen
Lampiran Lainnya
2. SPP-GU
Surat Pengantar SPP-GU
Ringkasan SPP-GU
Rincian SPP-GU
Salinan SPD
Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran atas pengguna
saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD uang yang diminta tidak dipergunakan untuk
selain ganti uang persediaan
Lampiran Lainnya
3. SPP-TU
Surat Pengantar SPP-TU
Ringkasan SPP-TU
Rincian SPP-TU
Salinan SPD
Surat Pengesahan SPJ
pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperl
Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambahan uang persed
Lampiran Lainnya
4. SPP-LS Khusus pembayaran gaji dan tunjangan

V Surat Pengantar SPP-LS
V Ringkasan SPP-LS
V Rincian SPP-LS
Pembayaran gaji induk
Gaji susulan
Kekurangan gaji
Gaji terusan
Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekuranga
SK CPNS
SK PNS
SK kenaikan pangkat
SK jabatan
SK kenaikan gaji berkala
Surat pernyataan pelantikan
Surat pernyataan masih menduduki jabatan
Surat pernyataan melaksanakan tugas
Daftar keluarga (KP4)
Foto copy surat nikah
Foto akte kelahiran
SKPP
Daftar potongan sewa rumah dinas
Surat keterangan masih sekolah/kuliah
Surat pindah
Surat kematian
SSP PPh Pasal 21
Peraturan perundang-undangan mengenai penghasilan pimpinan dan anggota DPRD
daerah/wakil kepala daerah
SPP-LS Khusus pengadaan barang dan jasa
Surat Pengantar SPP-LS
Ringkasan SPP-LS
Rincian SPP-LS
Salinan SPD
Salinan Surat rekomendasi dari SKPD teknis terkait
SSP disertai faktur pajak (PPN dan PPh) yang telah ditandatangani wajib pajak dan waib
Surat Perjanjian Kerjasama/Kontrak antara pengguna anggaran/kuasa pengguna ang
mencantumkan nomor rekening bank pihak ketiga
Berita acara penyelesaian pekerjaan
Berita acara serah terima barang dan jasa
Berita acara pembayaran
Kwitansi bermaterai, nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetu
pengguna anggaran
Surat jaminan bank atau yang dipersamakan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga
Dokumen lain yang dipersyaratkan untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian
penerusan pinjaman/hibah luar negeri
Berita acara pemeriksaan yang ditandatangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur p
lampiran daftar barang yang diperiksa
Surat angkutan atau konosemen apabila pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah
Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila peker
Foto/buku/dokumantasi tingkat kemajuan/penyelesaian pekerjaan
Potongan jamsostek (potongan sesuai dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitah
Khusus
prestasiuntuk pekerjaan
kenajuan konsultan
pekerjaan yang dengan
dilampiri perhitungan
buktiharganya
kehadiran menggunakan
dari tenaga biaya
konsu
pentahapan waktu pekerjaan dan bukti penyewaan/pembelian alat penunjang s
pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat penawaran
PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
Tanggal :
Nama :
NIP :
Tanda Tangan : ..

H KOTA TASIKMALAYA
S KESEHATAN
SKESMAS BANTAR
ELENGKAPAN DOKUMEN SPP
angani oleh pengguna anggaran / kuasa pengguna anggaran yang menyatakan bahwa
untuk keperluan selain uang persediaan saat pengajuan SP2D kepada Kuasa BUD
gjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TU sebelumnya

BUD uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan
ang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain uang persediaan saat
asan keperluan pengisian tambahan uang persediaan
pi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas
genai penghasilan pimpinan dan anggota DPRD serta gaji dan tunjangan kepala
) yang telah ditandatangani wajib pajak dan waib pungut

antara pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dengan pihak ketiga serta
ditandatangani pihak ketiga dan PPTK serta disetujui oleh pengguna anggaran/kuasa
makan yang dikeluarkan oleh bank atau lembaga keuangan non bank
untuk kontrak-kontrak yang dananya sebagian atau seluruhnya bersumber dari
atangani oleh pihak ketiga/rekanan serta unsur panitia pemeriksaan barang berikut
la pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah kerja

keterlambatan pekerjaan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek)

ng perhitungan
ri dengan buktiharganya menggunakan
kehadiran dari tenaga biaya personil
konsultan (billing rate), berita acara
sesuai
bukti penyewaan/pembelian alat penunjang serta bukti
an dalam surat penawaran
DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Djuanda (Komplek Perkantoran) Telp. (0265) 342437 TASIKMALAYA
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS

Nomor : 900/ /SPP-LS /DKK/2016
Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembiayaan Langsung (SPM - LS)

Nomor : 900/ /SPP-LS /2016, Tanggal 2016
yang kami ajukan sebesar Rp. 24.195.000 (Dua Puluh Empat Juta Seratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)
1. Jumlah Pembiayaan Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan laksanakan sesuai DPA - SKPD
2. Jumlah Pembiayaan Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai keperluan-keperluan
yang menurut ketentuan berlaku harus dilakukan dengan pembiayaan langsung ( LS )
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM - LS SKPD kami.
ma Ribu Rupiah)
rluan guna membiayai
i keperluan-keperluan
M - LS SKPD kami.
Tasikmalaya, 2016
Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran
UPTD Puskesmas Cipedes
Kota Tasikmalaya
Etty Nurhayati, dr
NIP.19750508 200501 2 007
aya, 2016
a Anggaran/
engguna Anggaran
skesmas Cipedes
0508 200501 2 007

SPP Pembayaran Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPP Pembayaran Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang

Ani Mariyani, A.MKg Epa

Lembaran Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang

Ani Mariyani, A.MKg Yan

Lembaran Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang

Ani Mariyani, A.MKg Yan

Lembaran Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

ng Penjabaran APBD, bersama ini kami

ng Penjabaran APBD, bersama ini kami

Delapan Puluh Ribu Rupiah)

kantoran) telp. (0265) 342437 TASIKMALAYA

ng Penjabaran APBD, bersama ini kami

Tiga Puluh Ribu Rupiah)

kantoran) telp. (0265) 342437 TASIKMALAYA

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Pembayaran Langs

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

No. Kode Rekening Uraian

BULAN DESEMBER 2017

Tenaga Promkes Profesional 1 Org x 1 Kali x Rp 2,090,000

Dua Juta Sembilan Puluh Ribu Rupiah) )

Ani Mariyani, A.MKg Epa Yosepa, SE

Lembaran Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

2,090,000 Rp. 0000

2,090,000 Rp. 0000

PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

4. SPP-LS Khusus pembayaran gaji dan tunjangan

PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP

Lembaran Asli : Untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD

ELENGKAPAN DOKUMEN SPP

gjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan dana SPP-UP/GU/TU sebelumnya

) yang telah ditandatangani wajib pajak dan waib pungut

la pengadaan barang dilaksanakan di luar wilayah kerja

dengan ketentuan yang berlaku/surat pemberitahuan jamsostek)

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Pembiayaan Langsung (SPM - LS)

rluan guna membiayai

0508 200501 2 007

Anda mungkin juga menyukai