PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN
Jalan Gajah Mada No. 55 Semarapura Telp. ( 0366 ) 21150, Fax (0366) 21037.

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :441/258701/Dinkes/2018

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh delapan bulan Agustus tahun Dua ribu
delapan belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

NIP : 19671231 199101 1 016
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Bidang Kesehatan
Masyarakat OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung
Alamat : Jl.Gajah Mada Nomor 55 Semarapura
Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut di atas oleh karena itu
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Klungkung, untuk
selanjutnya disebut:PIHAK PERTAMA

II. Nama : Ni Putu Lilik Mariasih

Alamat : Jln. Tukad Pakrisan, Perum Putri Garden No.8, Panjer,
Denpasar
Jabatan : Direktur Utama
Dalam hal ini mewakili PT. Airmas Nusa Devata
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan dan Mesin – Pengadaan
Mesin Foto Copy Berupa Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Mesin Foto
Copy Unit Jaringan Belanja Personal Mesin Foto Copy dari Jasa Sarana Kapitasi JKN
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung Tahun Anggaran 2018 berdasarkan :

1. Surat Pesanan (SP) :442/E-Cat.03/PPBJ-Dikes II/2018 Tanggal: 18 Juli 2018

2. Berita Acara Pemeriksaan Dan Serah Terima Hasil Pekerjaan/Barang
Nomor : 01/BA-P
PHP.I/Dikes/2018 Tanggal : 19 Februari 2018
Maka sesuai dengan permintaan dari perusahaan yang bersangkutan dapat
kami setujui dilaksanakan pembayaran sebesar Rp. 19.541.200,-(Terbilang : Sembilan
belas juta Lima Ratus Empat Puluh Satu ribu dua ratus rupiah)

Demikiandisampaikanuntukmaklumdandapatdiproseslebihlanjut,
ataskerjasamanya kami ucapkanterimakasih.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT.Airmas Nusa Devata, Pejabat Pembuat Komitmen
Bidang Kesehatan Masyarakat
SKPD Dinas Kesehatan Kab.Klungkung

Ni Putu Lilik Mariasih I Ketut Sugiarta Yadnya, SKM

Direktur NIP. 19671231 199101 1 016
 KOP PERUSAHAAN

Jakarta, ……….

Kepada :

Yth. : Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung

Di –

Semarapura

FAKTUR PENAGIHAN

NO URAIAN JUMLAH
PEMBAYARAN
(RP)
1 Pembayaran Biaya Pengadaan Belanja Modal 19.541.200,-
Peralatan dan Mesin – Pengadaan Alat Reproduksi
(Pengganda) Berupa Mesin Foto Copy dari jasa
Sarana Kapitasi JKN, sesuai dengan Surat Pesanan
(SP)

Nomor : SP : 442/E-Cat.03/PPBJ-Dikes II/2018

Tanggal : 18 Juli 2018

Dengan ini mengajukan penagihan pembayaran

pekerjaan tersebut diatas sesuai dengan kwitansi
terlampir

JUMLAH 19.541.200,-

Terbilang : Sembilan Belas Juta Lima Ratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Rupiah

Hormat kami,
PT. Airmas Nusa Devata

Ni Putu Lilik Mariasih

Direktur