IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

DEWAN PENGURUS CABANG

KOTA SURABAYA
Sekretariat: Kampus Teknik Elektromedik, Jl.Pucang Jajar Timur No.10, Gubeng, Surabaya 60282
Telp. 031-5037905, email : ikatemisurabaya@gmail.com

FORMULIR PENGAJUAN
SURAT REKOMENDASI PERPANJANGAN STR-E

Kepada Yth : Sejawat Ketua IKATEMI Daerah/Cabang

Provinsi/Kabupaten/Kota*) ........................................

Dengan ini, saya:

Nama : .....................................................................................
No. KTP : .....................................................................................
No. KTA : .....................................................................................
No. STR-E : .....................................................................................
No. SIP-E : ........................................................ Tahun .................
Tempat & tanggal lahir : .....................................................................................
Lulusan : ......................................................................................
Anggota Daerah/Cabang ......................................................................................
Alamat rumah

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi STR Elektromedis,

karena saya bermaksud untuk memperpanjang Surat Tanda Registrasi (STR-E).

Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, atas perhatian dan
bantuannya, saya ucapkan terima kasih.
a. Surat Keterangan telah dan masih melaksanakan kompetensi elektromedis dari
instansi/tempat bekerja
b. Surat Permohonan penilaian SKP
c. Fotocopy STRE terakhir yang telah dilegalisir
d. Fotocopy SIP-E
e. Fotocopy KTA yang masih berlaku
f. Fotocopy KTP
g. Fotokopi Ijazah pendidikan Teknik Elektromedik terakhir yang telah
dilegalisir
h. Fotokopi ijazah pendidikan Sarjana (S1)/Diploma IV (D.IV) non Teknik
Elekromedik yang telah dilegalisir. *)
i. Fotocopy surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP
j. Fotocopy surat keterangan bekerja dari pimpinan tempat kerja

Surabaya, ................................. 20.....

Pemohon,

........................................................
KTA.
*)
Coret yang tidak perlu
 IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA
DEWAN PENGURUS CABANG
KOTA SURABAYA
Sekretariat: Kampus Teknik Elektromedik, Jl.Pucang Jajar Timur No.10, Gubeng, Surabaya 60282
Telp. 031-5037905, email : ikatemisurabaya@gmail.com

FORMULIR PERMOHONAN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................
No. KTA : ......................................................................................
No STR-E : ......................................................................................
No. KTP : ......................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................
Lulusan : ......................................................... Tahun .................
Anggota Daerah : ......................................................................................
Alamat rumah : ......................................................................................
......................................................................................

Mengajukan permohonan penilaian Satuan Kredit Profesi (SKP).

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas penilaian SKP.

*)
a. Dokumen Penyusunan SOP ; dan/atau
b. Dokumen Penyusunan Lembar Kerja
*)
Pemeliharaan/Perbaikan/Inspeksi/Kalibrasi ; dan/atau
*)
c. Penyusunan Jadwal Pemeliharaan/Perbaikan/Inspeksi/Kalibrasi
*)
d. Sertifikat Pelatihan/Workshop/Seminar/Baksos Elektromedis

Demikian atas perhatian dan bantuannya, saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, ................................. 20.....

Pemohon,

........................................................
KTA.

*)
Coret yang tidak ada