FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pelayanan Profesional

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
1 Penyusunan metode kerja pengoperasian, pemeliharaan, Bila penyusunan dokumen
perbaikan, pemantauan fungsi, inspeksi unjuk kerja, inspeksi terkait dikerjakan oleh tim,
keamanan, kalibrasi, pengujian, berupa SOP atau IK atau LK maka bukti dokumen
0.00
alat elektromedik dan alat ukur standard yang telah ditetapkan dilengkapi dengan Surat
oleh pejabat yang berwenang. tugas, minimal dari atasan
langsung
a Penyusunan SOP pengoperasian Dokumen SOP 0.3 0.00
b Penyusunan SOP pemeliharaan Dokumen SOP 0.3 0.00
c Penyusunan SOP perbaikan Dokumen SOP 0.3 0.00
d Penyusunan SOP pemantauan fungsi Dokumen SOP 0.3 0.00
e Penyusunan SOP inspeksi unjuk kerja Dokumen SOP 0.3 0.00
f Penyusunan SOP inspeksi keamanan Dokumen SOP 0.3 0.00
g Penyusunan SOP kalibrasi Dokumen SOP 0.3 0.00
h Penyusunan SOP pengujian Dokumen SOP 0.3 0.00
i Penyusunan SOP pelayanan elektromedik Dokumen SOP 0.3 0.00
j Penyusunan Instruksi Kerja pemeliharaan Dokumen IK 0.2 0.00
k Penyusunan Instruksi Kerja perbaikan Dokumen IK 0.2 0.00
l Penyusunan Instruksi Kerja pemantauan fungsi Dokumen IK 0.2 0.00
m Penyusunan Instruksi Kerja inspeksi unjuk kerja Dokumen IK 0.2 0.00
n Penyusunan Instruksi Kerja inspeksi keamanan Dokumen IK 0.2 0.00
o Penyusunan Instruksi Kerja kalibrasi Dokumen IK 0.2 0.00
p Penyusunan Instruksi Kerja pengujian Dokumen IK 0.2 0.00
q Penyusunan Lembar Kerja pemeliharaan Dokumen LK 0.1 0.00
r Penyusunan Lembar Kerja perbaikan Dokumen LK 0.1 0.00
s Penyusunan Lembar Kerja pemantauan fungsi Dokumen LK 0.1 0.00
t Penyusunan Lembar Kerja inspeksi unjuk kerja Dokumen LK 0.1 0.00
u Penyusunan Lembar Kerja inspeksi keamanan Dokumen LK 0.1 0.00
v Penyusunan Lembar Kerja kalibrasi Dokumen LK 0.1 0.00
w Penyusunan Lembar Kerja pengujian Dokumen LK 0.1 0.00
2 Penyusunan jadwal pemeliharaan, perbaikan, pemantauan Jadwal ditandatangani
fungsi, inspeksi unjuk kerja, inspeksi keamanan, kalibrasi, direktur, surat tugas minimal
pengujian alat elektromedik dan alat ukur standard yang telah dari atasan langsung 0.00
ditetapkan oleh pejabat yang berwenang.
a Jadwal pemeliharaan Dokumen 0.5 0.00
b Jadwal perbaikan Dokumen 0.5 0.00
c Jadwal pemantauan fungsi Dokumen 0.5 0.00
d Jadwal inspeksi unjuk kerja Dokumen 0.5 0.00
e Jadwal inspeksi keamanan Dokumen 0.5 0.00
f Jadwal kalibrasi Dokumen 0.5 0.00
g Jadwal pengujian Dokumen 0.5 0.00
3 Kajian teknis terkait alat elektromedik dan alat ukur standard
(pengadaan, penghapusan) yang telah ditetapkan oleh pejabat 0.00
yang berwenang.
a Kajian teknis pengadaan Dokumen 1 0.00
b Kajian teknis penghapusan Dokumen 1 0.00
4 Evaluasi dan laporan hasil kerja tahunan (pemeliharaan,
perbaikan, pemantauan fungsi, inspeksi unjuk kerja, inspeksi
keamanan, kalibrasi, pengujian) terkait alat elektromedik dan 0.00
alat ukur standard yang telah ditetapkan oleh pejabat yang
berwenang.
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP) ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pelayanan Profesional

4
Satuan Kredit Profesi (SKP)
No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
a Evaluasi dan laporan tahunan hasil kerja pemeliharaan Dokumen 1 0.00
b Evaluasi dan laporan tahunan hasil kerja perbaikan Dokumen 1 0.00
c Evaluasi dan laporan tahunan hasil kerja pemantauan fungsi Dokumen 1 0.00
d Evaluasi dan laporan tahunan hasil kerja inspeksi unjuk Dokumen 1 0.00
e kerja
Evaluasi dan laporan tahunan hasil kerja inspeksi keamanan Dokumen 1 0.00
f Evaluasi dan laporan tahunan hasil kerja kalibrasi Dokumen 1 0.00
g Evaluasi dan laporan tahunan hasil kerja pengujian Dokumen 1 0.00
5 Persiapan pra-instalasi terkait alat elektromedik yang telah
ditetapkan oleh pejabat yang berwenang. Dokumen 0.5 0.00 0.00
6 Evaluasi dan laporan hasil pelaksanaan instalasi Dokumen 0.5 0.00 0.00
7 Perencanaan biaya kegiatan tahunan terkait alat elektromedik
dan alat ukur standard yang telah ditetapkan oleh pejabat yang Dokumen 1 0.00 0.00
berwenang.
8 Analisa beban kerja elektromedis Dokumen 0.5 0.00 0.00
9 Tim penyusunan renstra pengelolaan alat elektromedik atau Surat Tugas atau Surat
instansi/institusi yang ditetapkan oleh pejabat yang berwenang. 0.2 0.00 0.00
Keputusan
10 Membimbing mahasiswa pada kegiatan Praktik Kerja
Lapangan, Tugas Akhir 0.00
a Membimbing mahasiswa pada kegiatan Praktik Kerja Surat Tugas atau Surat
0.2 0.00
Lapangan Keputusan
b Membimbing mahasiswa pada kegiatan Tugas Akhir Surat Tugas atau Surat
0.2 0.00
Keputusan
11 Menguji mahasiswa pada kegiatan Praktik Kerja Lapangan,
Tugas Akhir 0.00
a Menguji mahasiswa pada kegiatan Praktik Kerja Lapangan Surat Tugas atau Surat
0.2 0.00
Keputusan
b Menguji mahasiswa pada kegiatan Tugas Akhir Surat Tugas atau Surat
0.2 0.00
Keputusan
12 Assesor uji kompetensi, program pengembangan keprofesian
berkelanjutan, evaluasi kemampuan 0.00
Surat Tugas atau Surat
a Assesor uji kompetensi 0.2 0.00
Keputusan
b Assesor program pengembangan keprofesian berkelanjutan Surat Tugas atau Surat
0.2 0.00
Keputusan
Surat Tugas atau Surat
c Assesor evaluasi kemampuan 0.2 0.00
Keputusan
JUMLAH TOTAL SKP PELAYANAN PROFESIONAL 0.00

Nama Kota, ……………………. 20….

assesor,

Nama Aksesor
No. KTA ………………………….
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pembelajaran/Pendidikan dan Pelatihan

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
1 Pelatihan/workshop lokal/regional 0.00
a Peserta 5 s/d 8 JPL Sertifikat 1 0.00
b Peserta 9 s/d 12 JPL Sertifikat 2 0.00
c Peserta 13 s/d 16 JPL Sertifikat 3 0.00
d Peserta 17 s/d 20 JPL Sertifikat 4 0.00
e Peserta 21 s/d 24 JPL Sertifikat 5 0.00
f Peserta 25 s/d 28 JPL Sertifikat 6 0.00
g Peserta 29 s/d 32 JPL Sertifikat 7 0.00
h Peserta 33 s/d 36 JPL Sertifikat 8 0.00
i Peserta 37 s/d 40 JPL Sertifikat 9 0.00
j Peserta 41 s/d 44 JPL Sertifikat 10 0.00
k Peserta 45 s/d 48 JPL Sertifikat 11 0.00
l Peserta 49 s/d 52 JPL Sertifikat 12 0.00
m Peserta 53 s/d 56 JPL Sertifikat 13 0.00
n Peserta 57 s/d 60 JPL Sertifikat 14 0.00
o Pembicara/narasumber Sertifikat 2 0.00
p Moderator Sertifikat 1 0.00
q Panitia Sertifikat 2 0.00
r MOT/Pemrasaran Sertifikat 2 0.00
2 Pelatihan/workshop nasional 0.00
a Peserta 5 s/d 8 JPL Sertifikat 2 0.00
b Peserta 9 s/d 12 JPL Sertifikat 3 0.00
c Peserta 13 s/d 16 JPL Sertifikat 4 0.00
d Peserta 17 s/d 20 JPL Sertifikat 5 0.00
e Peserta 21 s/d 24 JPL Sertifikat 6 0.00
f Peserta 25 s/d 28 JPL Sertifikat 7 0.00
g Peserta 29 s/d 32 JPL Sertifikat 8 0.00
h Peserta 33 s/d 36 JPL Sertifikat 9 0.00
i Peserta 37 s/d 40 JPL Sertifikat 10 0.00
j Peserta 41 s/d 44 JPL Sertifikat 11 0.00
k Peserta 45 s/d 48 JPL Sertifikat 12 0.00
l Peserta 49 s/d 52 JPL Sertifikat 13 0.00
m Peserta 53 s/d 56 JPL Sertifikat 14 0.00
n Peserta 57 s/d 60 JPL Sertifikat 15 0.00
o Pembicara/narasumber Sertifikat 3 0.00
p Moderator Sertifikat 2 0.00
q Panitia Sertifikat 3 0.00
r MOT/Pemrasaran Sertifikat 3 0.00
3 Pelatihan/workshop internasional 0.00
a Peserta 5 s/d 8 JPL Sertifikat 4 0.00
b Peserta 9 s/d 12 JPL Sertifikat 5 0.00
c Peserta 13 s/d 16 JPL Sertifikat 6 0.00
d Peserta 17 s/d 20 JPL Sertifikat 7 0.00
e Peserta 21 s/d 24 JPL Sertifikat 8 0.00
f Peserta 25 s/d 28 JPL Sertifikat 9 0.00
g Peserta 29 s/d 32 JPL Sertifikat 10 0.00
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor
3 STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pembelajaran/Pendidikan dan Pelatihan

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
h Peserta 33 s/d 36 JPL Sertifikat 11 0.00
i Peserta 37 s/d 40 JPL Sertifikat 12 0.00
j Peserta 41 s/d 44 JPL Sertifikat 13 0.00
k Peserta 45 s/d 48 JPL Sertifikat 14 0.00
l Peserta 49 s/d 52 JPL Sertifikat 15 0.00
m Peserta 53 s/d 56 JPL Sertifikat 16 0.00
n Peserta 57 s/d 60 JPL Sertifikat 17 0.00
o Pembicara/narasumber Sertifikat 4 0.00
p Moderator Sertifikat 3 0.00
q Panitia Sertifikat 4 0.00
r MOT/Pemrasaran Sertifikat 4 0.00
4 In house training 0.00
a Peserta ≤ 8 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.1 0.00
b Peserta 9 s/d 12 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.3 0.00
c Peserta 13 s/d 16 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.5 0.00
d Peserta 17 s/d 20 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.7 0.00
e Peserta 21 s/d 24 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.9 0.00
f Peserta 25 s/d 28 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.1 0.00
g Peserta 29 s/d 32 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.3 0.00
h Peserta 33 s/d 36 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.5 0.00
i Peserta 37 s/d 40 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.7 0.00
j Peserta 41 s/d 44 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.9 0.00
k Peserta 45 s/d 48 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 2.1 0.00
l Peserta 49 s/d 52 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 2.3 0.00
m Pembicara/narasumber ≤ 8 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.2 0.00
n Pembicara/narasumber 9 s/d 12 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.3 0.00
o Pembicara/narasumber 13 s/d 16 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.4 0.00
p Pembicara/narasumber 17 s/d 20 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.5 0.00
q Pembicara/narasumber 21 s/d 24 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.6 0.00
r Pembicara/narasumber 25 s/d 28 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.7 0.00
s Pembicara/narasumber 29 s/d 32 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.8 0.00
t Pembicara/narasumber 33 s/d 36 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 0.9 0.00
u Pembicara/narasumber 37 s/d 40 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1 0.00
v Pembicara/narasumber 41 s/d 44 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.1 0.00
x Pembicara/narasumber 45 s/d 48 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.2 0.00
y Pembicara/narasumber 49 s/d 52 JPL Sertifikat/Surat Penetapan SKP 1.3 0.00
5 Pelatihan/workshop jarak jauh 0.00
a Peserta 1 materi Sertifikat 2 0.00
b Peserta 2 materi Sertifikat 4 0.00
c Peserta 3 materi Sertifikat 6 0.00
d Peserta 4 materi Sertifikat 8 0.00
e Peserta 5 materi Sertifikat 10 0.00
f Peserta 6 materi Sertifikat 12 0.00
g Peserta 7 materi Sertifikat 14 0.00
h Peserta 8 materi Sertifikat 16 0.00
i Peserta 9 materi Sertifikat 18 0.00
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

5
Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pembelajaran/Pendidikan dan Pelatihan

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
j Peserta 10 materi Sertifikat 20 0.00
k Peserta 11 materi Sertifikat 22 0.00
l Peserta 12 materi Sertifikat 24 0.00
m Peserta 13 materi Sertifikat 26 0.00
n Pembicara/narasumber 1 materi Sertifikat 3 0.00
o Pembicara/narasumber 2 materi Sertifikat 6 0.00
p Pembicara/narasumber 3 materi Sertifikat 9 0.00
q Pembicara/narasumber 4 materi Sertifikat 12 0.00
r Pembicara/narasumber 5 materi Sertifikat 15 0.00
s Pembicara/narasumber 6 materi Sertifikat 18 0.00
t Pembicara/narasumber 7 materi Sertifikat 21 0.00
u Pembicara/narasumber 8 materi Sertifikat 24 0.00
v Pembicara/narasumber 9 materi Sertifikat 27 0.00
w Pembicara/narasumber 10 materi Sertifikat 30 0.00
x Pembicara/narasumber 11 materi Sertifikat 33 0.00
y Pembicara/narasumber 12 materi Sertifikat 36 0.00
z Pembicara/narasumber 13 materi Sertifikat 39 0.00
6 Seminar lokal/regional 0.00
a Peserta ≤ 4 JPL Sertifikat 1 0.00
b Peserta 5 s/d 8 JPL Sertifikat 2 0.00
c Peserta 9 s/d 12 JPL Sertifikat 3 0.00
d Peserta 13 s/d 16 JPL Sertifikat 4 0.00
e Peserta 17 s/d 20 JPL Sertifikat 5 0.00
f Peserta 21 s/d 24 JPL Sertifikat 6 0.00
g Peserta 25 s/d 28 JPL Sertifikat 7 0.00
h Peserta 29 s/d 32 JPL Sertifikat 8 0.00
i Peserta 33 s/d 36 JPL Sertifikat 9 0.00
j Peserta 37 s/d 40 JPL Sertifikat 10 0.00
k Pembicara/narasumber Sertifikat 2 0.00
l Moderator Sertifikat 1 0.00
m Panitia Sertifikat 2 0.00
n MOT/Pemrasaran Sertifikat 2 0.00
7 Seminar nasional 0.00
a Peserta ≤ 4 JPL Sertifikat 2 0.00
b Peserta 5 s/d 8 JPL Sertifikat 3 0.00
c Peserta 9 s/d 12 JPL Sertifikat 4 0.00
d Peserta 13 s/d 16 JPL Sertifikat 5 0.00
e Peserta 17 s/d 20 JPL Sertifikat 6 0.00
f Peserta 21 s/d 24 JPL Sertifikat 7 0.00
g Peserta 25 s/d 28 JPL Sertifikat 8 0.00
h Peserta 29 s/d 32 JPL Sertifikat 9 0.00
i Peserta 33 s/d 36 JPL Sertifikat 10 0.00
j Peserta 37 s/d 40 JPL Sertifikat 11 0.00
k Pembicara/narasumber Sertifikat 3 0.00
l Moderator Sertifikat 2 0.00
m Panitia Sertifikat 3 0.00
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
7 ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pembelajaran/Pendidikan dan Pelatihan

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
n MOT/Pemrasaran Sertifikat 3 0.00
8 Seminar internasional 0.00
a Peserta ≤ 4 JPL Sertifikat 4 0.00
b Peserta 5 s/d 8 JPL Sertifikat 5 0.00
c Peserta 9 s/d 12 JPL Sertifikat 6 0.00
d Peserta 13 s/d 16 JPL Sertifikat 7 0.00
e Peserta 17 s/d 20 JPL Sertifikat 8 0.00
f Peserta 21 s/d 24 JPL Sertifikat 9 0.00
g Peserta 25 s/d 28 JPL Sertifikat 10 0.00
h Peserta 29 s/d 32 JPL Sertifikat 11 0.00
i Peserta 33 s/d 36 JPL Sertifikat 12 0.00
j Peserta 37 s/d 40 JPL Sertifikat 13 0.00
k Pembicara/narasumber Sertifikat 4 0.00
l Moderator Sertifikat 3 0.00
m Panitia Sertifikat 4 0.00
n MOT/Pemrasaran Sertifikat 4 0.00
9 Diseminasi 0.00
a Peserta 1 materi Sertifikat 0.1 0.00
b Peserta 2 materi Sertifikat 0.2 0.00
c Peserta 3 materi Sertifikat 0.3 0.00
d Peserta 4 materi Sertifikat 0.4 0.00
e Peserta 5 materi Sertifikat 0.5 0.00
f Peserta 6 materi Sertifikat 0.6 0.00
g Peserta 7 materi Sertifikat 0.7 0.00
h Peserta 8 materi Sertifikat 0.8 0.00
i Peserta 9 materi Sertifikat 0.9 0.00
j Peserta 10 materi Sertifikat 1 0.00
k Peserta 11 materi Sertifikat 1.1 0.00
l Peserta 12 materi Sertifikat 1.2 0.00
m Peserta 13 materi Sertifikat 1.3 0.00
n Pembicara/narasumber 1 materi Sertifikat 0.2 0.00
o Pembicara/narasumber 2 materi Sertifikat 0.3 0.00
p Pembicara/narasumber 3 materi Sertifikat 0.4 0.00
q Pembicara/narasumber 4 materi Sertifikat 0.5 0.00
r Pembicara/narasumber 5 materi Sertifikat 0.6 0.00
s Pembicara/narasumber 6 materi Sertifikat 0.7 0.00
t Pembicara/narasumber 7 materi Sertifikat 0.8 0.00
u Pembicara/narasumber 8 materi Sertifikat 0.9 0.00
v Pembicara/narasumber 9 materi Sertifikat 1 0.00
w Pembicara/narasumber 10 materi Sertifikat 1.1 0.00
x Pembicara/narasumber 11 materi Sertifikat 1.2 0.00
y Pembicara/narasumber 12 materi Sertifikat 1.3 0.00
z Pembicara/narasumber 13 materi Sertifikat 1.4 0.00
JUMLAH TOTAL SKP PEMBELAJARAN/PENDIDIKAN DAN PELATIHAN 0.00
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pembelajaran/Pendidikan dan Pelatihan

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)

Nama Kota, ……………………. 20….

assesor,

Nama Aksesor
No. KTA ………………………….
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
1 Menyiapkan peralatan elekromedik dalam kegiatan bakti sosial surat tugas 1 0.00 0.00
2 Memberikan konsultasi teknis kepada fasilitas pelayanan 1 0.00 0.00
kesehatan surat tugas
3 Memberikan penyuluhan tentang k3 kepada fasilitas pelayanan 1 0.00 0.00
surat tugas
kesehatan
4 Melaksanakan pelatihan kepada tenaga kesehatan di fasilitas 1 0.00 0.00
pelayanan kesehatan tentang operasional dan pemeliharaan alat surat tugas
elektromedik
5 Menyiapkan peralatan elekromedik dalam kegiatan 1 0.00 0.00
penanggulangan bencana surat tugas
6 Melakukan pemeliharaan peralatan elekromedik dalam 1 0.00 0.00
kegiatan penanggulangan bencana surat tugas
7 Melakukan perbaikan peralatan elekromedik dalam kegiatan 1 0.00 0.00
penanggulangan bencana surat tugas
8 Melakukan pengemasan dan penyimpanan kembali peralatan 1 0.00 0.00
elekromedik pasca kegiatan penanggulangan bencana surat tugas
9 Menjadi Pengurus DPC surat keputusan 1 0.00 0.00
10 Menjadi Pengurus DPD surat keputusan 1 0.00 0.00
11 Menjadi Pengurus DPP surat keputusan 1 0.00 0.00
12 Menjadi Pengurus Kolegium surat keputusan 1 0.00 0.00
13 Menjadi Pengurus APTEMI surat keputusan 1 0.00 0.00
JUMLAH TOTAL SKP PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 0.00

Nama Kota, ……………………. 20….

assesor,

Nama Aksesor
No. KTA ………………………….
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Publikasi Ilmiah

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
1 Jurnal penelitian di jurnal terakreditasi (sendiri) Jurnal 2 0.00 0.00
2 Jurnal penelitian di jurnal terakreditasi (bersama) Jurnal 1 0.00 0.00
3 Menulis buletin dan diterbitkan Buletin 2 0.00 0.00
4 Editor pada jurnal terakreditasi Jurnal 1 0.00 0.00
5 Menjadi tinjauan pustaka pada publikasi penelitian di jurnal Jurnal 0.5 0.00 0.00
6 terakreditasi
Editor buku bidang elektromedik Buku 1 0.00 0.00
7 Karya ilmiah bidang elektromedik di majalah popular Majalah 0.5 0.00 0.00
8 Mengasuh rubrik elektromedik di media massa Rubrik 2 0.00 0.00
JUMLAH TOTAL SKP PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 0.00

Nama Kota, ……………………. 20….

assesor,

Nama Aksesor
No. KTA ………………………….
 FORMULIR PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Kegiatan Pengembangan Ilmu

Satuan Kredit Profesi (SKP)

No Kegiatan Bukti Dokumen Nilai
Satuan Kuantitas
Jumlah Total
a b c d e f (d x e) g (∑ f)
1 Penelitian bidang elektromedik (sendiri) Laporan penelitian 4 0.00 0.00
2 Penelitian bidang elektromedik (bersama) Laporan penelitian 2 0.00 0.00
3 Menyusun program pendidikan teknik elektromedik Program 1 0.00 0.00
4 Menulis buku teks elektromedik dan dicetak (sendiri) Buku 2 0.00 0.00
5 Menulis buku teks elektromedik dan dicetak (bersama) Buku 1 0.00 0.00
6 Menyusun buku panduan pembelajaran teknik elektromedik 2 0.00 0.00
(sendiri) Buku
7 Menyusun buku panduan pembelajaran teknik elektromedik 1 0.00 0.00
(bersama) Buku
8 Menyusun handout pembelajaran teknik elektromedik Handout 0.5 0.00 0.00
9 Menyusun makalah ilmiah yang dipresentasikan (sendiri) Makalah 1 0.00 0.00
10 Menyusun makalah ilmiah yang dipresentasikan (bersama) Makalah 0.5 0.00 0.00
11 Menterjemahkan buku/teks/modul bidang elektromedik dan 1 0.00 0.00
dicetak (sendiri) Terjemahan
12 Menterjemahkan buku/teks/modul bidang elektromedik dan 0.5 0.00 0.00
dicetak (bersama) Terjemahan

JUMLAH TOTAL SKP PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 0.00

Nama Kota, ……………………. 20….

assesor,

Nama Aksesor
No. KTA ………………………….
 HASIL PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
ELEKTROMEDIS

DEWAN PENGURUS DAERAH PROVINSI ……….

No: …………………………………..

Nama : …………………………………………….
Nomor KTA : …………………………………………….
Nomor STRE : …………………………………………….
Masa penilaian : …………………………………………….

Nilai SKP
No Unsur Penilaian SKP Target Keterangan
Capaian Penetapan
Min. Maks.
a b c e f g h
1 Pelayanan Profesional 0.00 5 20 0.00 KURANG
2 Pembelajaran (diklat) 0.00 5 20 0.00 KURANG
3 Pengabdian Kepada Masyarakat 0.00 0 7.5 0.00 CUKUP
4 Publikasi Ilmiah 0.00 0 7.5 0.00 CUKUP
5 Pengembangan Ilmu 0.00 0 7.5 0.00 CUKUP
JUMLAH TOTAL SKP 25 0.00

Hasil Penilaian Nama Kota, ……………………. 20….

Satuan Kredit Profesi *) assesor,

KURANG
Nama Aksesor
No. KTA ………………………….

*) Keterangan:
KURANG : Jika jumlah total < 25 SKP
PERBAIKI : Jika jumlah total ≥ 25 SKP, tetapi SKP "Pelayanan Profesional"
dan/atau "Pembelajaran (diklat)" < 5
CUKUP : Jika jumlah total ≥ 25 SKP, dan SKP "Pelayanan Profesional" dan
"Pembelajaran (diklat)" ≥ 5