SURAT PERMOHONAN

IDZIN / PENGESYAHAN / PEMBUATAN/ PEREDARAN/ PEMAKAIAN

MOTOR DIESEL PEMBANGKIT TENAGA LISTRIK *)

Sesuai dengan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dan Peraturan
Menteri No. Per. 04/Men/1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi ( Bab X Pasal 138 dan 139 ), maka
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Mohon diberikan pengesyahan pembuatan/pemasangan/pemakaian/peredaran motor diesel *).

Yang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Gambar instalasi motor diesel rangkap 4 (empat ) **).
2. Gambar konstruksi bangunan rumah pondasi, tangki peyimpanan bahan bakar dan bejana angina
lengkap ukuran-ukurannya rangkap (4 (empat ).
3. Sertifikasi dan keterangan lainnyanrangkap 4 ( empat ).

Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :

1. Merk/Nama Pabrik pembuat :
2. Tempat dan tahun pembuatan :
3. Nomor seri :
4. Klasifikasi : Portable / Stationer *)
5. Daya : kVA
0
6. Bahan bakar dengan titik nyala : C
7. Frekuensi : Hz
8. Putaran : Rpm.
9. Jenis : Tak.
10. Jumlah silinder : Buah.
11. Start dengan : Tenaga pompa atau angina / accu *).
12. Alat-alat perlengkapan : a. Battery charger 24 V
b. Tangki bahan bakar
c. Panel Kontrol Genset
13. Alat-alat pengaman dan : a. APAR b. EAR MUFF c. EYE GLASS
14. Alat-alat pelindung diri : b. PENTAHANAN ( GROUNDING )
15. Dan lain-lain : …………………………………………….

Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Pemerintah Kota Jakarta Selatan, melalui Jakarta, ................................ 2019
Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Pemohon,
*) Coret yang tidak perlu
**) Gambar instalasi motor diesel terutama :
1. Lay out diesel dengan tangki-tangki
2. Pipa pembuangan gas termasuk penyalurnya. Materai 6.000,-
3. Letak tangki bahan bakar
4. Letak bejana angina
5. Alat alat perlindungan
( ....................................... )