SURAT - PERMOHONAN

PEMBUATAN/PEMASANGAN/PEMAKLAIAN/PEREDARAN
MOTOR DIESEL PEMBANGKITAN TENAGA LISTRIK

Sesuai dengan Undang-Undang No. 1 Tahun 1970 keselamatan Kerja dan Peraturan Menteri
No Per.04 Men 1985 tentang Pesawat Tenaga dan Produksi (Bab X Pasal 138 dan 139), maka
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Elwin Affandi, MM
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. Amanda Citra Medica
Alamat Perusahaan : Jl. Raya Buahaseum Ds.Karyamukti Lemah Abang-Karawang
Jenis Usaha : Kesehatan
Mohon diberikan perpanjangan pengesahan pembuatan pemasangan pemakaian dan
peredaran motor diesel pembangkit tenaga listrik*)

Yang mana kami lampirkan data-data sebagai berikut :

1. Gambar instalasi motor diesel rangka 4 (empat**)

2. Gambar konstruksi bangunan rumah termasuk pondasi, tangki penyimpanan
bahan-bahan dan berjana angin lengkap keterangan-keterangan lainnya
rangkap 4 (empat)
3. Sertifikat dan keterangan-keterangan lainnya rangkap 4 (empat)
Adapun penjelasan lebih lanjut mengenai motor diesel tersebut adalah :
1. Nama Pabrik pembuat : ...........................................................................
a. Tempat dan tahun pembuatan : ...........................................................................
b. Nomor serie pembuatan : ...........................................................................
2. Klasifikasi : Stasioner
3. Daya : ..................... KVA
4. Bahan bakar dengan titik nyata : Solar ............. oC
5. Frekwensi : ...........................................................................
6. Putaran : ............................................................................
7. Jenis : ............ Tak
8. Starting Silinder : Electric motor D.C
9. Jumlah Silinder : ............ Buah
10. Alat-alat perlengkapan : a). Tengsi Solar Harian
b).
c).
11. Alat-alat pengaman dan a).
Alat – alat perlindungan b).
c).
12. Dan lain-lain : .............................................................................
Karawang, 29 Juli 2019
Pemohon

Kepada Yth :
Kepala Dinas Tenaga Kerja
di –
KARAWANG

dr. Elwin Affandi, MM

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Gambar Instalasi diesel terutama :
1) Lay out diesel dengan tangki-tangki
2) Pipa pembuangan gas bakar termasuk penyalutnya
3) Letak tangki bahan bakar
4) Letak bejana angka
5) Alat-alat perlindungan
6) Hasil pemeriksaan dan pengujian