IZIN USAHA INDUSTRI/TANDA DAFTAR INDUSTRI (IUI/TDI)

Dengan Persayaratan Sebagai Berikut :

1. NIB (Nomor Induk Berusaha) >>>>> www.oss.go.id

2. Surat Permohonan (berMaterai 6000)
3. FC. Akta pendirian Perusahaan beserta SK
Pengesahan Berbadan Hukum (*jika PT/CV/dll)
4. FC. KTP (pemilik, Direktur, Penanggung Jawab)
5. FC. Nomor Induk Berusaha (NIB/TDP)
6. FC. NPWP Perusahaan dan Pemilik
7. Keterangan Suplay bahan baku
8. Dokumen SPPL, UKL/UPL, AMDAL
9. IMB (Yang menyatakan sebagai Gudang)
10. FC. Kartu BPJS/KIS
11. Izin tetangga diketahui Lurah/Kades
12. Rekomendasi Lurah/Kades/Camat
13. Peta dan denah gudang
14. Fas Photo Ukuran 4x6 2 Lembar
 Lampiran Peraturan Meteri Perindustrian RI

Nomor : 41/M-ind/PER/6/2008

DAFTAR ISIAN
UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI

B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON

I. KETERANGAN UMUM
1. Pemohon :
a. Nama Pemohon/Kuasa : …………………………………………………….
b. Alamat dan Nomor Telpon : …………………………………………………….
…………………………………………………….

2. Perusahaan :
a. Nama Perusahaan
b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
c. Alamat dan Nomor Telepon
3. Jenis Industri (KBLI)
: …………………………………………………….
…………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
…………………………………………………….
: …………………………………………………….

4. Nama Notaris dan Nomor Akte : …………………………………………………….

Pendirian Perusahaan …………………………………………………….

5. Penanggung Jawab Perusahaan : …………………………………………………….

6. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : …………………………………………………….

7. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : …………………………………………………….

a. Lokasi dan Luas Tanah Lahan Peruntukan Industri (LPI)
Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat
Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat
Kompleks industry
Daerah Lainnya
b. Alamat Pabrik : …………………………………………………….
…………………………………………………….
c. Luas Tanah : …………………………………………………….

8. a. Komoditi dan Kapasitas

terpasang per tahun : …………………………………………………….
b. Mesin dan Peralatan : …………………………………………………….
 c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : …………………………………………………….

9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan

Pabrik dan Sarana Produksi :
a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan……………………Tahun…………………..
b. Penyelesaian Pembangunan
Saran Produksi : Bulan……………………Tahun…………………..

II. NILAI INVESTASI

1. Modal Tetap
a. Tanah : Rp………………………………………………….
b. Bangunan : Rp………………………………………………….
c. Mesin/Peralatan : Rp………………………………………………….
d. Dan lain-lain : Rp………………………………………………….

2. Modal Kerja
a. Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan : Rp………………………………………………….
b. Upah : Rp………………………………………………….
c. Dan lain-lain : Rp………………………………………………….

3. Sumber Pembiayaan
a. Modal Sendiri : Rp………………………………………………….
b. Pinjaman : Rp………………………………………………….

III. TENAGA KERJA

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia

a. Laki-laki : ………………………………………………orang
b. Wanita : ………………………………………………orang
Jumlah : ………………………………………………orang

2. Penggunaan Tenaga Kerja asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)

a. Jumlah : ………………………………………………orang
b. Negara Asal : …………………………………………………….
c. Keahlian : …………………………………………………….
 d. Jangka waktu tinggal di Indonesia
Masing-masing : …………………………………………………….

IV. PEMASARAN

1. Dalam Negeri : …………………………………………………….

2. Ekspor : …………………………………………………….
3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : …………………………………………………….

V. DOKUMEN PERSYARATAN

Dokumen Persyaratan yang kami lampirkan sebagai berikut :

1. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya (khusus untuk PT. Akte telah disahkan
oleh Menhuk dan HAM)
2. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
3. Copy Persetujuan Prinsip (Pi-I)
4. Formulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi (Proyek)
5. Copy Izin Lokasi
6. Izin Undang-Undang Gangguan;
7. *) Copy AMDAL/UKL dan UPL;
8. *) Dokumen/Rekomendasi……………………(khusus bagi jenis industry tertentu yang
dipersyaratan berdasarkan peraturan perundang-undangan)

C. KETERANGAN LAIN

*) 1. Rusak : (dilampiri dengan Izin Usaha Industri

yang telah rusak)
*) 2. Hilang : (dilampiri dengan Surat Keterangan dari
Kepolisian setempat)

D. DATA LAIN

I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI

No Komoditi Kapasitas Terpasang/ Keterangan

Tahun
II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

a. Mesin/Peralatan Produksi Impor

No. Nama Mesin/ Jumlah Kapasitas Merek Negara Harga*)
Peralatan Utama Terpasang dan dan Asal Rp. Juta
spesifikasi Tahun

*)Harga Mesin Impor (CAF) , Kurs……… =-Rp…………

b. Mesin/Peralatan Produksi dalam Negeri

No. Nama Mesin/ Jumlah Kapasitas Merek Negara Harga*)

Peralatan Utama Terpasang dan dan Asal Rp. Juta
spesifikasi Tahun
III.BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN

No. Nama dan Jumlah Satuan Negara Harga *) Keterangan

Spesifikasi Asal Rp. Juta

*) Harga Impor (C&F) , Kurs……. Rp. ………

IV.GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI

Luas Gudang :……………………………………………………………. M2

V.SUMBER DAYA ENERGI

NO. Nama dan Kapasitas Satuan Jumlah Satuan

Spesifikasi Terpasang Pemakaian/tahun

1. Air Liter/detik Liter

2. Energi penggerak
1) Listrik
- PLN KVA KwH
-Pembangkit KVA KwH
sendiri

2) G a s mmcf/hari mmcf
3) Lain-lain

VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN

a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan

No. Jenis Volume Satuan/Waktu Cara Penanganan limbah*)

 1. Padat
2. Cair
3. Gas
4. Lain-lain

*) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.

b. Pengelolaan dan pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL)
dari studi *) Analisis Mengenai dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL

*) - RKL = Rencana pengelolaan Lingkungan

- RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan
- UKL= Upaya Pengelolaan Lingkungan
- UPL =Upaya Pemantauan Lingkungan.

Demikian keterangan iuni kami buat dengan sebenarnya, termasuk bnahwa kami tidak akan
melakukan pelanggaran Hak kekayaan Intelektual,seperti hak Cipta, Paten,Merek,atau Desain
Produk Industri , dan apabila ternyata tidak benar , kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundung-undangan.

…………………………… 2020
Nama dan tanda tangan pemohon,

bermatrai 6000

(…………………..)

Tembusan:
1 *) Direktur Jenderal IAK/ILMTA/IATT Depperin;
2 *) Kepala Dinas Perindustrian Provinsi/
 Kabupaten/Kota ………………………
3 Arsip
----------------

*)Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS PENANAMAN MODAL
Jln. Prof. M. Yamin, SH Arga Makmur, Bengkulu Utara Telp. (0737)5241370 Kode Pos 38611
Website : www.dpm.bengkuluutarakab.go.id
E-mail : dpm.bengkuluutara@gmail.com

CHEKLIS : ~ TANDA DAFTAR INDUSTRI (TDI/IUI) ~

No Kelengkapan Administrasi Ada Tidak Ket.

1. NIB (Nomor Induk Berusaha) >>>>> www.oss.go.id
2. Surat Permohonan (berMaterai 6000)
3. FC. Akta pendirian Perusahaan beserta SK
Pengesahan Berbadan Hukum (*jika PT/CV/dll)
4. FC. KTP (pemilik, Direktur, Penanggung Jawab)
5. FC. Nomor Induk Berusaha (NIB/TDP)
6. FC. NPWP Perusahaan dan Pemilik
7. Keterangan Suplay bahan baku
8. Dokumen SPPL, UKL/UPL, AMDAL
9. IMB (Yang menyatakan sebagai Gudang)
10. FC. Kartu BPJS/KIS
11. Izin tetangga diketahui Lurah/Kades
12. Rekomendasi Lurah/Kades/Camat
13. Peta dan denah gudang
14. Fas Photo Ukuran 4x6 2 Lembar
Catatan : Semua berk as di buat r angk ap 2 di map ter pi sah

Mengetahui,
Kasi Penyelenggaraan Pelayanan Diperiksa Oleh,
Perizinan dan Non Perizinan