PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/33/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh Moyo Jaya Motor berdasarkan order Tanggal 9
Nopember 2011 Nomor : 900 / 25 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Rekanan
Moyo Jaya Motor

Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa

1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

I Made Subrata

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan Giri Kesuma Melinggiah Payangan

Telp / Fax. ( 0361 )978214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028/33/Perl/UPT Py
Pada hari ini, Tangga l 30 Nopember Tahun dua ribu sebelas,yang bertanda tangan
dibawah ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dr.A.A Gede Agung Erlambang.

: 19700920200604 1 008.
: Kepala UPT Kes Mas Payangan / Pengguna Anggaran
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

Nama
Jabatan
Alamat

: I Made Subrata
: Penjual
: Jln. Raya Payangan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: A.A I. Rai Derani

: 19660807198703 2 017
: Bendaharawan Barang UPT Kes Mas Payangan.
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada Pemegang barang berupa penyediaan Belanja dalam kondisi baik dan
jumlah cukup ( Rincian terlampir ).
Pasal 2
Dengan penyerahan ini maka segala resiko dan tanggung jawab atas penggunaan pemeliharaan
dan keutuhan barang dimaksud menjadi tanggung jawab Bendahara Barang.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Kepala Upt Kes Mas Payangan/
Pengguna Anggaran

I Made Subrata

Dr. A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008
Pemegang Barang

A.A.I. Rai Derani

NIP.19660807198703 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/31/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh Percetakan Biona berdasarkan order Tanggal 9
Nopember 2011 Nomor : 900 / 20 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa
1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

Rekanan
Percetakan Biona
Gst Ayu Dewi Ratnawati

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/25/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
/Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh UD Melati berdasarkan order Tanggal 8
Nopember 2011 Nomor : 900 / 17 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Rekanan
UD Melati

Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa

1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Resep

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/26/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh UD Melati berdasarkan order Tanggal 8
Nopember 2011 Nomor : 900 / 15 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Rekanan
UD Melati

Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa

1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Resep

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/27/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
/Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh UD Melati berdasarkan order Tanggal 8
Nopember 2011 Nomor : 900 / 16 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Rekanan
UD Melati

Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa

1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Resep

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/28/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
/Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh Surnia Photo berdasarkan order Tanggal 9
Nopember 2011 Nomor : 900 / 21 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Rekanan
Surnia Photo

Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa

1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Surpar na

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/29/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
/Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh UD Melati berdasarkan order Tanggal 9
Nopember 2011 Nomor : 900 / 23 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Rekanan
UD Melati

Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa

1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Resep

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan: Giri Kesuma, Melinggiah, Payangan.

Telp ( 0361 ) 978214

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

Nomor : 027/30/Perl/UPT Py.
Pada hari ini Selasa,tanggal dua puluh dua tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan
dibawah ini :
1.Nama: Ni Made Pariyatni

Jabatan: Ketua

2.Nama: Ni Wayan Suarmini

Jabatan:Anggota

3.Nama: Drg. Ni Wayan Sriwati

Jabatan: Anggota

Berdasarkan SK Kepala UPT Kes Mas Payangan Kab. Gianyar tanggal 30 Mei 2011 No.
908/05- B / HK/2011 selaku Panitia Pemeriksa/Penerima Barang/Jasa pada UPT Kes Mas
/Payangan Kabupaten Gianyar telah melakukan pemeriksaan Barang/Jasa dengan teliti
sebagaimana daftar terlampir yang serahkan oleh Moyo Jaya Motor berdasarkan order Tanggal 9
Nopember 2011 Nomor : 900 / 24 / UPT Py. dengan kesimpulan sebagai berikut :
a.
Terdapat baik sesuai dengan order dan perincian.
b.
Kurang baik/ tidak baik / tidak ada.
Barang barang yang terdapat baik kami beri tanda V yang selanjutnya akan diserahkan oleh
rekanan kepada Pemegang barang, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda X
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang/Jasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Rekanan
Moyo Jaya Motor

Panitia Pemeriksa Barang/ Jasa

1.Ni Made Pariyatni. .
2.Ni Wayan Suarmini. .
3.Drg. Ni Wayan Sriwati

I Made Subrata

Mengetahui
Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr.A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan Giri Kesuma Melinggiah Payangan

Telp / Fax. ( 0361 )978214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028/19/Perl/UPT Py
Pada hari ini, Tangg l 27 Oktober Tahun dua ribu sebelas,yang bertanda tangan dibawah
ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dr.A.A Gede Agung Erlambang.

: 19700920200604 1 008.
: Kepala UPT Kes Mas Payangan / Pengguna Anggaran
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

Nama
Jabatan
Alamat

: I Nyoman Supar na
: Penjual
: Jln. Raya Payangan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: A.A I. Rai Derani

: 19660807198703 2 017
: Bendaharawan Barang UPT Kes Mas Payangan.
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada Pemegang barang berupa penyediaan Belanja dalam kondisi baik dan
jumlah cukup ( Rincian terlampir ).
Pasal 2
Dengan penyerahan ini maka segala resiko dan tanggung jawab atas penggunaan pemeliharaan
dan keutuhan barang dimaksud menjadi tanggung jawab Bendahara Barang.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Kepala Upt Kes Mas Payangan/
Pengguna Anggaran

I Nyoman Supar na

Dr. A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008
Pemegang Barang

A.A.I. Rai Derani

NIP.19660807198703 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan Giri Kesuma Melinggiah Payangan

Telp / Fax. ( 0361 )978214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028/18/Perl/UPT Py
Pada hari ini, Tangg l 27 Oktober Tahun dua ribu sebelas,yang bertanda tangan dibawah
ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dr.A.A Gede Agung Erlambang.

: 19700920200604 1 008.
: Kepala UPT Kes Mas Payangan / Pengguna Anggaran
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

Nama
Jabatan
Alamat

: Gst Ayu Dewi Ratnawati

: Penjual
: Jln. Raya Payangan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: A.A I. Rai Derani

: 19660807198703 2 017
: Bendaharawan Barang UPT Kes Mas Payangan.
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada Pemegang barang berupa penyediaan Belanja dalam kondisi baik dan
jumlah cukup ( Rincian terlampir ).
Pasal 2
Dengan penyerahan ini maka segala resiko dan tanggung jawab atas penggunaan pemeliharaan
dan keutuhan barang dimaksud menjadi tanggung jawab Bendahara Barang.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

Gst Ayu Dewi Ratnawati

PIHAK PERTAMA
Kepala Upt Kes Mas Payangan/
Pengguna Anggaran
Dr. A.A Gede Agung Erlambang
NIP.19700920200604 1 008
Pemegang Barang

A.A.Istri. Rai Derani

NIP.19660807198703 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan Giri Kesuma Melinggiah Payangan

Telp / Fax. ( 0361 )978214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028/17/Perl/UPT Py
Pada hari ini, Tangg l 27 Oktober Tahun dua ribu sebelas,yang bertanda tangan dibawah
ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dr.A.A Gede Agung Erlambang.

: 19700920200604 1 008.
: Kepala UPT Kes Mas Payangan / Pengguna Anggaran
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

Nama
Jabatan
Alamat

: I Nyoman Resep
: Penjual
: Jln. Raya Payangan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: A.A I. Rai Derani

: 19660807198703 2 017
: Bendaharawan Barang UPT Kes Mas Payangan.
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada Pemegang barang berupa penyediaan Belanja dalam kondisi baik dan
jumlah cukup ( Rincian terlampir ).
Pasal 2
Dengan penyerahan ini maka segala resiko dan tanggung jawab atas penggunaan pemeliharaan
dan keutuhan barang dimaksud menjadi tanggung jawab Bendahara Barang.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Kepala Upt Kes Mas Payangan/
Pengguna Anggaran

I Nyoman Resep

Dr. A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008
Pemegang Barang

A.A.I. Rai Derani

NIP.19660807198703 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan Giri Kesuma Melinggiah Payangan

Telp / Fax. ( 0361 )978214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028/15/Perl/UPT Py
Pada hari ini, Tangg l 27 Oktober Tahun dua ribu sebelas,yang bertanda tangan dibawah
ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dr.A.A Gede Agung Erlambang.

: 19700920200604 1 008.
: Kepala UPT Kes Mas Payangan / Pengguna Anggaran
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

Nama
Jabatan
Alamat

: I Nyoman Resep
: Penjual
: Jln. Raya Payangan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: A.A I. Rai Derani

: 19660807198703 2 017
: Bendaharawan Barang UPT Kes Mas Payangan.
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada Pemegang barang berupa penyediaan Belanja dalam kondisi baik dan
jumlah cukup ( Rincian terlampir ).
Pasal 2
Dengan penyerahan ini maka segala resiko dan tanggung jawab atas penggunaan pemeliharaan
dan keutuhan barang dimaksud menjadi tanggung jawab Bendahara Barang.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Kepala Upt Kes Mas Payangan/
Pengguna Anggaran

I Nyoman Resep

Dr. A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008
Pemegang Barang

A.A.Istri. Rai Derani

NIP.19660807198703 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan Giri Kesuma Melinggiah Payangan

Telp / Fax. ( 0361 )978214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028/16/Perl/UPT Py
Pada hari ini, Tangg l 27 Oktober Tahun dua ribu sebelas,yang bertanda tangan dibawah
ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dr.A.A Gede Agung Erlambang.

: 19700920200604 1 008.
: Kepala UPT Kes Mas Payangan / Pengguna Anggaran
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

Nama
Jabatan
Alamat

: I Nyoman Resep
: Penjual
: Jln. Raya Payangan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: A.A I. Rai Derani

: 19660807198703 2 017
: Bendaharawan Barang UPT Kes Mas Payangan.
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada Pemegang barang berupa penyediaan Belanja dalam kondisi baik dan
jumlah cukup ( Rincian terlampir ).
Pasal 2
Dengan penyerahan ini maka segala resiko dan tanggung jawab atas penggunaan pemeliharaan
dan keutuhan barang dimaksud menjadi tanggung jawab Bendahara Barang.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

I Nyoman Resep

PIHAK PERTAMA
Kepala Upt Kes Mas Payangan/
Pengguna Anggaran
Dr. A.A Gede Agung Erlambang
NIP.19700920200604 1 008
Pemegang Barang

A.A.Istri. Rai Derani

NIP.19660807198703 2 017

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GIANYAR

UPT KES MAS PAYANGAN

Jalan Giri Kesuma Melinggiah Payangan

Telp / Fax. ( 0361 )978214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 028/33/Perl/UPT Py
Pada hari ini, Tangga l 30 Nopember Tahun dua ribu sebelas,yang bertanda tangan
dibawah ini :
I.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: Dr.A.A Gede Agung Erlambang.

: 19700920200604 1 008.
: Kepala UPT Kes Mas Payangan / Pengguna Anggaran
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II.

Nama
Jabatan
Alamat

: I Made Subrata
: Penjual
: Jln. Raya Payangan
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

III.

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: A.A I. Rai Derani

: 19660807198703 2 017
: Bendaharawan Barang UPT Kes Mas Payangan.
: Jl.Giri Kesuma Melinggih Payangan.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyerahkan kepada Pemegang barang berupa penyediaan Belanja dalam kondisi baik dan
jumlah cukup ( Rincian terlampir ).
Pasal 2
Dengan penyerahan ini maka segala resiko dan tanggung jawab atas penggunaan pemeliharaan
dan keutuhan barang dimaksud menjadi tanggung jawab Bendahara Barang.
Demikian Berita Acara Serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Kepala Upt Kes Mas Payangan/
Pengguna Anggaran

I Made Subrata

Dr. A.A Gede Agung Erlambang

NIP.19700920200604 1 008
Pemegang Barang

A.A.I. Rai Derani

NIP.19660807198703 2 017

Banyaknya Uang

: Sebelas juta sembilan ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran

: Penyediaan Belanja Alat Tulis Kantor pada

RSUD Sanjiwani Gianyar berdasarkan Surat Perjanjian Pekerjaan
( Kontrak ).
Nomor

900 / 2003.A / RSU

( Pihak Pertama )
:--------------------------------------------------51 / PDMG / X I / 2010 ( Pihak Kedua )

Tanggal

: 5 Nopember 2010.

Terbilang

: Rp. 11.900.000,00

Pejabat Pelaksana Teknis

Kegiatan Penyediaan Jasa
Kebersihan Kantor

Telah Dibayar Lunas

Bendahara Pengeluaran
Tgl

Dra.Ni Made Agustiniwati

NIP.19630801 199201 2

Ni Made Sulastri
NIP.19780411 20003 2002

Gianyar, 19 Nopember 2010

PD.Mandara Giri

Pande Putu N.Sugiawan,BE.SE

Direktur Utama

Mengetahui / Setuju dibayar

Direktur RSUD Sanjiwani Gianyar /
Pengguna Anggaran

Dr.Pande Putu Wirbuana,SH,M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19591201 198410 1 003