LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomer: 027/14/Perl/UPT Py
Tanggal: 9 Mei 2012
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA BARANG
Kertas HVS 70 gr SD Folio
Kertas CD Folio
Amplop surat 11X 23 Cm

Buku tulis folio isi 100

Buku tulis kuarto isi 50
Map folio kertas
Map arsip Ordener folio
Steples kecil
Steples besar
Isi steples kecil
Isi steples besar
Klip seagul no 3
Kertas karbon folio
Tinta stempel
Refill data print black
Tinta colour HP/cannon
spidol besar hitam P
Tas kresek kecil
Klip obat logo sedang
Penghapus pensil

JUMLAH
TERBILANG
Rekanan
UD. Melati

BANYAKNYA
45
20
20
15
12
260
30
4
3
23
20
20
2
2
2
2
8
228
90
1

SATUAN
rim
rim
bks
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
bh
pak
btl
bh
pak
btl
pak
pak
bh

HARGA SATUAN
Rp50,250
Rp28,000
Rp15,000
Rp15,000
Rp9,500
Rp350
Rp 14.500.
Rp17,500
Rp 36.000.
Rp2,600
Rp3,000
Rp5,300
Rp45,000
Rp8,300
Rp30,750
Rp50,000
Rp10,000
Rp1,750
Rp 4.500.
Rp 1.850.

Lima juta lima ratus empat puluh empat ribu rupiah

Panitia Pemeriksa Barang/jasa
1. Ni Made Pariyatni
2. Ni Wayan Suarmini
3. Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Resep
Mengetahui

Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr. A.A. Gede Agung Erlambang

JUMLAH HARGA
Rp2,261,250
Rp560,000
Rp300,000
Rp 225.00
Rp114,000
Rp91,000
Rp435,000
Rp70,000
Rp108,000
Rp59,800
Rp60,000
Rp106,000
Rp90,000
Rp16,600
Rp61,500
Rp100,000
Rp80,000
Rp399,000
Rp405,000
Rp1,850

Rp5,544,000

ibu rupiah

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomer : 027/01/Perl/UPT Py
Tanggal : 30 Juni 2011
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

NAMA BARANG
Kertas HVS 70 gr SD Folio
Kertas CD Folio
Amplop surat 11X 23 Cm

Buku tulis folio isi 100

Buku tulis kuarto isi 50
Map folio kertas
Map folio snelleter kertas
Map arsip Ordener folio
Steples kecil
Steples besar
Isi steples kecil
Isi steples besar
Klip seagul no 3
Buku grafik kecil
Buku grafik besar
Kertas karbon folio
Lem kertas glukol besar
Bantalan stempel sedang
Tinta stempel
Refiil data print black
Tinta collour HP/cannon original
Pita tik daito
spidol kecil 12 warna
Spidol besar hitam permanen
Spidol besar hitam white board
Tas kresek kecil
Pembuka kacip MAX
Lem kertas glukol kecil

JUMLAH
TERBILANG

BANYAKNYA
SATUAN
32
rim
20
rim
25
bks
21
bh
20
bh
100
bh
45
bh
30
bh
bh
4
bh
3
bh
37
bh
36
bh
37
bh
3
bh
3
pak
3
btl
6
bh
3
btl
5
bh
12
bh
5
rol
1
set
3
bh
8
bh
8
pak
126
bh
3
bh
1

HARGA SATUAN
Rp
50,250
Rp
28,000
Rp
15,000
Rp
15,000
Rp
9,500
Rp
650
Rp
950
Rp
14,500
Rp
17,500
Rp
36,000
Rp
2,350
Rp
3,000
Rp
5,250
Rp
7,500
Rp
15,000
Rp
45,000
Rp
4,450
Rp
9,875
Rp
8,250
Rp
30,000
Rp
50,000
Rp
32,000
Rp
18,975
Rp
10,750
Rp
10,750
Rp
1,750
Rp
37,600
Rp
850

: Lima juta lima ratus empat puluh empat ribu seratus rupiah

PIHAK KEDUA
UD. Melati

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Kes Mas Payangan
Pengguna Anggaran

I Nyoman Resep

dr. A. A Gede Agung Erlambang

NIP. 19700920200604 1 008

Pemegang barang

A.A.I.Rai Derani
NIP. 19660807198703 2017

JUMLAH HARGA
Rp
1,608,000
Rp
560,000
Rp
375,000
Rp
315,000
Rp
190,000
Rp
65,000
Rp
42,750
Rp
435,000
Rp
70,000
Rp
108,000
Rp
86,950
Rp
108,000
Rp
194,250
Rp
22,500
Rp
45,000
Rp
135,000
Rp
26,700
Rp
29,625
Rp
41,250
Rp
360,000
Rp
250,000
Rp
32,000
Rp
56,925
Rp
86,000
Rp
86,000
Rp
220,500
Rp
112,800
Rp
850
Rp
5,663,100
ribu seratus rupiah

AK PERTAMA
Kes Mas Payangan
una Anggaran

de Agung Erlambang

920200604 1 008

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomer: 027/16/Perl/UPT Py
Tanggal:9 Mei 2012
NO
1
2
3
4

NAMA BARANG
Lampu
Lampu
Lampu
Lampu

Philip 40 watt
Philip 18 watt
Philip 8 watt
5 watt

JUMLAH
TERBILANG
Rekanan
UD. Melati

BANYAKNYA

SATUAN

HARGA SATUAN

9
8
3
4

bh
bh
bh
bh

Rp40,000
Rp37,500
Rp25,000
Rp6,000

Tujuh ratus lima puluh sembilan ribu rupiah

Panitia Pemeriksa Barang/jasa
1. Ni Made Pariyatni
2. Ni Wayan Suarmini
3. Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Resep
Mengetahui

Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr. A.A. Gede Agung Erlambang

JUMLAH HARGA
Rp360,000
Rp300,000
Rp75,000
Rp24,000

Rp759,000

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomer:028/42/Perl/UPY Py
Tanggal: 31 Oktober 2013
NO
1
2
3

NAMA BARANG
Lampu Essentiall 23 W
Lampu Clear 25 W
Lampu Essentiall 14 W

JUMLAH
TERBILANG

BANYAKNYA

SATUAN

12
8
3

bh
bh
bh

HARGA SATUAN
Rp
Rp
Rp

48,000
4,800
48,200

Tujuh ratus lima puluh sembilan ribu rupiah

PIHAK KEDUA
Percetakan Suci

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Kes Mas Payangan
Pengguna Anggaran

Ni Wayan Suci

dr. A. A Gede Agung Erlambang

NIP. 19700920200604 1 008

Bendahara barang

A.A.I.Rai Derani
NIP. 19660807198703 2017

JUMLAH HARGA
Rp
Rp
Rp

Rp
mbilan ribu rupiah

AK PERTAMA
Kes Mas Payangan
una Anggaran

de Agung Erlambang

920200604 1 008

576,000
38,400
144,600

759,000

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomer: 027/61/Perl/UPT Py
Tanggal: 17 Desember 2012
NO
NAMA BARANG
1 Filling Kabinet Brother
laci 4

JUMLAH
TERBILANG
Rekanan

BANYAKNYA
1

SATUAN
unit

HARGA SATUAN
Rp2,250,000

Dua juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

Panitia Pemeriksa Barang/jasa
1. Ni Made Pariyatni
2. Ni Wayan Suarmini
3. Drg. Ni Wayan Sriwati

I Made Mastra
Mengetahui

Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr. A.A. Gede Agung Erlambang

NIP 19700920200604 1 008

JUMLAH HARGA
Rp2,250,000

Rp2,250,000
NI

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomer: 028/61/Perl/UPT Py
Tanggal: 19 Desember 2012
NO
NAMA BARANG
1 Filling Kabinet Brother
laci 4

JUMLAH
TERBILANG

BANYAKNYA
1

SATUAN
unit

HARGA SATUAN
Rp2,250,000

Dua juta dua ratus lima puluh ribu rupiah

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Kes Mas Payangan
Pengguna Anggaran

I Ketut Mastra

dr. A. A Gede Agung Erlambang

NIP. 19700920200604 1 008

Bendahara Barang

A.A.I.Rai Derani
NIP. 19660807198703 2017

JUMLAH HARGA
Rp 2.250.00

AK PERTAMA
Kes Mas Payangan
una Anggaran

de Agung Erlambang

920200604 1 008

Rp2,250,000

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomer: 027/15/Perl/UPT Py
Tanggal: 9 Mei 2012
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

NAMA BARANG
Rinso
Sunlight cair
Bayclin cair 500 ml

Sabun cuci tangan

Cairan pembersih kaca
Cairan superpell 400 ml
Tisu gulung
Tisu kotak
Sapu lidi
Sapu ijuk ruangan
Sapu bulu
Alat pengepelan drg lgkp
tong smph nonmedis sdg
Sikat cuci tangan
Bayfresh

JUMLAH
TERBILANG
Rekanan
UD. Melati

BANYAKNYA
10
15
50
10
10
6
31
20
14
10
6
5
10
3
2

SATUAN
kg
bks
btl
btl
btl
btl
glg
kotak
bh
bh
bh
set
bh
bh
bh

HARGA SATUAN
Rp17,500
Rp9,500
Rp6,960
Rp13,000
Rp23,500
Rp13,000
Rp3,500
Rp19,000
Rp2,500
Rp8,000
Rp19,500
Rp275,000
Rp20,000
Rp5,000
Rp14,000

Tiga juta empat ratus empat puluh tujuh ribu rupiah

Panitia Pemeriksa Barang/jasa
1. Ni Made Pariyatni
2. Ni Wayan Suarmini
3. Drg. Ni Wayan Sriwati

I Nyoman Resep
Mengetahui

Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr. A.A. Gede Agung Erlambang

JUMLAH HARGA
Rp175,000
Rp142,500
Rp346,000
Rp130,000
Rp235,000
Rp78,000
Rp108,500
Rp380,000
Rp35,000
Rp80,000
Rp117,000
Rp1,375,000
Rp200,000
Rp15,000
Rp28,000

Rp3,447,000

ibu rupiah

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomer : 027/01/Perl/UPT Py
Tanggal : 30 Juni 2011
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

NAMA BARANG
Rinso
Sunlight cair
Bayclin cair 500 ml

Sabun cuci tangan

Cairan pembersih kaca
Cairan superpell 400 ml
Tisu gulung
Tisu kotak
Handuk kecil untk wastafel
Sapu lidi
Sapu ijuk ruangan
Sapu ijuk tangkai
Sapu bulu
Alat pengepelan dorong lengkap
Lap pel handuk
Keset karpet kamar mandi
Keset besar pintu masuk 1,5 Mtr
Tong sampah medis besar tutup
Tong sampah non medis sedang
Glinding angkut sampah
Sikat closet
Sikat cuci tangan
Cangkul bertangkai
Sabit
Mesin potong rumput
Bayfresh

JUMLAH
TERBILANG

BANYAKNYA
SATUAN
20
kg
23
bks
42
btl
30
btl
20
btl
6
btl
30
glg
12
kotak
bh
15
bh
14
bh
20
bh
13
bh
12
set
10
bh
8
bh
5
bh
5
bh
8
bh
10
bh
2
bh
20
bh
3
bh
5
bh
5
bh
1
bh
2

HARGA SATUAN
Rp
17,500
Rp
9,500
Rp
6,960
Rp
13,000
Rp
23,500
Rp
13,000
Rp
3,500
Rp
19,000
Rp
12,500
Rp
2,500
Rp
8,000
Rp
14,000
Rp
19,500
Rp
275,000
Rp
16,000
Rp
29,770
Rp
42,500
Rp
71,800
Rp
20,000
Rp
275,000
Rp
18,650
Rp
5,000
Rp
50,000
Rp
25,000
Rp
1,518,000
Rp
13,140

: Sembilan juta delapan ratus satu ribu tiga ratus lima puluh rupiah

PIHAK KEDUA
UD. Melati

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Kes Mas Payangan
Pengguna Anggaran

I Nyoman Resep

dr. A. A Gede Agung Erlambang

NIP. 19700920200604 1 008

Pemegang barang

A.A.I.Rai Derani
NIP. 19660807198703 2017

JUMLAH HARGA
Rp
350,000
Rp
218,500
Rp
292,320
Rp
390,000
Rp
470,000
Rp
78,000
Rp
105,000
Rp
228,000
Rp
187,500
Rp
35,000
Rp
160,000
Rp
182,000
Rp
234,000
Rp
2,750,000
Rp
128,000
Rp
148,850
Rp
212,500
Rp
574,400
Rp
200,000
Rp
550,000
Rp
373,000
Rp
15,000
Rp
250,000
Rp
125,000
Rp
1,518,000
Rp
26,280
Rp
9,801,350
a ratus lima puluh rupiah

AK PERTAMA
Kes Mas Payangan
una Anggaran

de Agung Erlambang

920200604 1 008

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomer :027/19/Perl/UPT Py
Tanggal :24 Oktober 2011
NO
1

NAMA BARANG
Foto copy

BANYAKNYA
3,750

SATUAN
lbr

HARGA SATUAN
Rp
150

JUMLAH
Rekanan

Panitia Pemeriksa Barang/jasa

1. Ni Made Pariyatni
2. Ni Wayan Suarmini
3. Drg. Ni Wayan Sriwati

Surnia
Mengetahui

Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr. A.A. Gede Agung Erlambang

JUMLAH HARGA
Rp
562,500

Rp

562,500

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomer : 028/43/Perl/UPT Py
Tanggal : 31 Oktober 2013
NO
1

NAMA BARANG
Foto copy

JUMLAH
TERBILANG

BANYAKNYA
3,760

SATUAN
lbr

HARGA SATUAN
Rp
150

Lima ratus enam puluh empat

rupiah

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Kes Mas Payangan
Pengguna Anggaran

I Wayan Suparna

dr. A. A Gede Agung Erlambang

NIP. 19700920200604 1 008

Pemegang barang

A.A.I.Rai Derani
NIP. 19660807198703 2017

JUMLAH HARGA
Rp
564,000

Rp
564,000
a ratus enam puluh empat ribu

AK PERTAMA
Kes Mas Payangan
una Anggaran

de Agung Erlambang

920200604 1 008

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomer : 027/08/Perl/UPT Py
Tanggal : 5 Agustus 2011
NO
1

NAMA BARANG

Service kendaraan rd 4 DK 1430

K

Bln Jan. S/d Jun 2011

2

Service kendaraan rd 4 DK 7997

K

Bln Jan. S/d Jun 2011

BANYAKNYA

SATUAN

HARGA SATUAN

Unit

Rp

977,500

Unit

Rp

977,500

JUMLAH
Rekanan
Moyo Jaya Motor

Panitia Pemeriksa Barang/jasa

1. Ni Made Pariyatni
2. Ni Wayan Suarmini
3. Drg. Ni Wayan Sriwati

I Made Subrata
Mengetahui

Kepala UPT Kes Mas Payangan

dr. A.A. Gede Agung Erlambang

JUMLAH HARGA
Rp

977,500

Rp

977,500

Rp

1,955,000

LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomer : 027/01/Perl/UPT Py
Tanggal : 5 Agustus 2011
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

NAMA BARANG
Rinso
Sunlight cair
Bayclin cair 500 ml

Sabun cuci tangan

Cairan pembersih kaca
Cairan superpell 400 ml
Tisu gulung
Tisu kotak
Handuk kecil untk wastafel
Sapu lidi
Sapu ijuk ruangan
Sapu ijuk tangkai
Sapu bulu
Alat pengepelan dorong lengkap
Lap pel handuk
Keset karpet kamar mandi
Keset besar pintu masuk 1,5 Mtr
Tong sampah medis besar tutup
Tong sampah non medis sedang
Glinding angkut sampah
Sikat closet
Sikat cuci tangan
Cangkul bertangkai
Sabit
Mesin potong rumput
Bayfresh

JUMLAH
TERBILANG

BANYAKNYA
SATUAN
20
kg
23
bks
42
btl
30
btl
20
btl
6
btl
30
glg
12
kotak
bh
15
bh
14
bh
20
bh
13
bh
12
set
10
bh
8
bh
5
bh
5
bh
8
bh
10
bh
2
bh
20
bh
3
bh
5
bh
5
bh
1
bh
2

HARGA SATUAN
Rp
17,500
Rp
9,500
Rp
6,960
Rp
13,000
Rp
23,500
Rp
13,000
Rp
3,500
Rp
19,000
Rp
12,500
Rp
2,500
Rp
8,000
Rp
14,000
Rp
19,500
Rp
275,000
Rp
16,000
Rp
29,770
Rp
42,500
Rp
71,800
Rp
20,000
Rp
275,000
Rp
18,650
Rp
5,000
Rp
50,000
Rp
25,000
Rp
1,518,000
Rp
13,140

: Sembilan juta delapan ratus satu ribu tiga ratus lima puluh rupiah

PIHAK KEDUA
UD. Melati

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Kes Mas Payangan
Pengguna Anggaran

I Nyoman Resep

dr. A. A Gede Agung Erlambang

NIP. 19700920200604 1 008

Pemegang barang

A.A.I.Rai Derani
NIP. 19660807198703 2017

JUMLAH HARGA
Rp
350,000
Rp
218,500
Rp
292,320
Rp
390,000
Rp
470,000
Rp
78,000
Rp
105,000
Rp
228,000
Rp
187,500
Rp
35,000
Rp
160,000
Rp
182,000
Rp
234,000
Rp
2,750,000
Rp
128,000
Rp
148,850
Rp
212,500
Rp
574,400
Rp
200,000
Rp
550,000
Rp
373,000
Rp
15,000
Rp
250,000
Rp
125,000
Rp
1,518,000
Rp
26,280
Rp
9,801,350
a ratus lima puluh rupiah

AK PERTAMA
Kes Mas Payangan
una Anggaran

de Agung Erlambang

920200604 1 008

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomer : 027/18/Perl/UPT Py
Tanggal : 24 Oktober 2011
NO
1
2
3
4
5

NAMA BARANG

BANYAKNYA
1,250
1,250
7
13
1,250

Kartu rawat jalan

Family folder
Register rawat jalan
Kwitansi
Blanko rujukan

JUMLAH
TERBILANG

SATUAN
lbr
lbr
buku
expl
lbr

HARGA SATUAN
Rp
250
Rp
250
Rp
25,000
Rp
25,000
Rp
250

Dua juta delapan ratus tujuh puluh lima ribu rupia

PIHAK KEDUA
Percetakan Biona

PIHAK PERTAMA
Kepala UPT Kes Mas Payangan
Pengguna Anggaran

Gst Ayu Dewi Ratnawati

dr. A.A Gede Agung Erlambang

Nip:197009202006041008

Pemegang barang

A.A Istri Rai Derani

Nip:19660807198703 2017

JUMLAH
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

HARGA
312,500
312,500
175,000
325,000
312,500

Rp
1,437,500
ratus tujuh puluh lima ribu rupiah

Kes Mas Payangan

e Agung Erlambang
9202006041008

KET.