FORMULIR EVALUASI PENAWARAN METODE PENGADAAN LANGSUNG

Nomor
Nama paket Pengadaan ......
Satuan kerja Sekretariat Utama BMKG
Nama pejabat pengadaan Barkah
Tahun anggaran 2021

LEMBAR EVALUASI ADMINISTRASI

Pekerjaan : Pengadaan …

No Persyaratan
Lulus Tidak lulus
1 Surat penawaran
2 Surat kuasa (apabila dikuasakan)
3 Dokumen penawaran teknis
4 Dokumen penawaran harga
5 Data kualifikasi

Alasan tidak lulus

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

LEMBAR EVALUASI KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA BADAN USAHA

Pekerjaan : Pengadaan …

No Persyaratan Kualifikasi
Lulus Tidak lulus
memiliki Surat Izin Usaha sesuai peraturan perundang-
undangan dan bidang pekerjaan yang diadakan dan
Sertifikat Badan Usaha (SBU)
1
surat izin: .....
klasifikasi : ........................
subklasifikasi: ..................................
Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta perubahan
2
perusahaan (apabila ada perubahan);
memiliki status valid keterangan Wajib Pajak
berdasarkan hasil Konfirmasi Status Wajib Pajak
3
(dibuktikan dengan screenshot status VALID KSWP pada
DJP Online akun pelaku usaha)

Memiliki pengalaman pekerjaan konstruksi sesuai

dengan subklasifikasi SBU yang disyaratkan paling
kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4 (empat)
4
tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi
pelaku usaha yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun

5 Memenuhi Sisa Kemampuan Paket (SKP);

 Dalam hal pengadaan langsung Pekerjaan Konstruksi
yang dipergunakan untuk percepatan pembangunan
6
kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua
Barat, diutamakan untuk Pelaku Usaha Orang Asli Papua

7 Menyetujui Pakta Integritas sesuai IKP

8 Menyetujui Surat pernyataan sesuai IKP

ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan
Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

LEMBAR EVALUASI TEKNIS

Pekerjaan : Pengadaan …

No Persyaratan
Lulus Tidak lulus
1 Daftar Isian Peralatan Utama dan Bukti
1). Dump Truck
a) Kapasitas 4 Ton
b) Jumlah 1 unit
c) Kepemilikan/Status
d) Bukti Kepemilikan Peralatan,
Bukti Perjanjian Sewa

2). Excavator
a) Kapasitas : bucket 1 m3
b) Jumlah 1
c) Kepemilikan/Status
d) Bukti Kepemilikan Peralatan,
Bukti Perjanjian Sewa

2 Daftar Isian Personil Manajerial

1). Pelaksana
a) Nama
b) Pengalaman Kerja Profesional
c) Sertifikat Kompetensi Kerja

3). Ahli / Petugas K3

a) Nama
b) Pengalaman Kerja Profesional
c) Sertifikat Kompetensi Kerja

3 Dokumen Rencana Keselamatan Kerja Konstruksi (RK3)

1) Penjelasan Manajemen Risiko:

a. Mengidentifikasi bahaya
 b. Menilai tingkat risiko
c. Mengendalikan tingkat risiko
2) Penjelasan Rencana Tindakan:
a. Sasaran umum
b. Sasaran khusus
c. Program K3
3) Pakta Komitmen yang ditandatangani
oleh wakil sah badan
ALASAN TIDAK LULUS

Catatan: Jika peserta tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan
Langsung gagal, dan mengundang Pelaku Usaha lain

Pejabat Pengadaan
........

.................................
 FORMULIR KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI METODE PENGADAAN LANGSUNG
Nomor
Nama paket Pengadaan ......
Satuan kerja Sekretariat Utama BMKG
Nama pejabat
Barkah
pengadaan
Tahun anggaran 2021

No Pertanyaan Klarifikasi Hasil Klarifikasi

1
2

SATUAN JUMLAH SATUAN JUMLAH

No Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya % HPS
PENAWARAN PENAWARAN NEGOSIASI NEGOSIASI

1 ddd 10 Unit Rp 2,000,000 Rp 20,000,000 Rp1,900,000 Rp 19,000,000 95% Rp -

2 rrr 10 Unit Rp 3,025,000 Rp 30,250,000 Rp3,000,000 Rp 30,000,000 99% Rp -

Rp 50,250,000 Rp 49,000,000 98% Rp -

Pejabat Pengadaan
.......................... Catatan: Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai kesepakatan, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung
gagal, dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang mengundang Pelaku Usaha lain

..................................................
 SELISIH

Rp 19,000,000
Rp 30,000,000

Rp49,000,000

akan Pengadaan Langsung