BERITA ACARA REVIU LAPORAN HASIL PEMILIHAN PENYEDIA

Nomor : .........................................................

Pada hari ini .................................... Tanggal ......................................................................................, yang bertanda tangan di

bawah ini:
1. ........................................................, selaku ........................................................,
2. ........................................................, selaku ........................................................,
3. ........................................................, selaku ........................................................,
4. ........................................................, selaku ........................................................,
5. ........................................................, selaku ........................................................,

Telah melakukan Rapat Reviu Laporan Hasil Pemilihan Penyedia, untuk :

Pekerjaan : …………………………………………………………………..
Lokasi : …………………………………………………………………..
HPS : …………………………………………………………………..
Tahun Anggaran : …………………………………………………………………..

Bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Pemilihan (BAHP) dari Pokja Pemilihan ………………………………….,
Nomor …………………………. yang diterima oleh Pejabat Pembuat Komitmen dari aplikasi SPSE, diperoleh
hasil pemilihan :
Nama Pemenang : …………………………………………………………………..
Pimpinan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
Harga Penawaran : …………………………………………………………………..
NPWP : …………………………………………………………………..

Setelah dilaksanakan Rapat Reviu Laporan Hasil Pemilihan Penyedia tersebut mengacu kepada ketentuan
Bagian VII Angka 7.1 Lampiran 2 Peraturan LKPP Nomor 12 Tahun 2021 dan diperoleh hasil pembahasan
sebagai berikut :

Catatan / Hasil Pembahasan Terhadap

No. Kriteria
Dokumen Laporan
1 Proses pemilihan Penyedia sudah a. Memperhatikan Laporan Hasil Pemilihan Penyedia
dilaksanakan berdasarkan prosedur dari Pokja Pemilihan, tidak ditemukan secara
yang ditetapkan eksplisit proses pemilihan Penyedia yang
bertentangan dengan prosedur yang ditetapkan di
dalam dokumen pemilihan. Pokja telah menetapkan
PT. ................ sebagai pemenang dengan kriteria
penawaran dengan harga terendah yang telah lulus
evaluasi administrasi, teknis, harga, dan kualifikasi.
Adapun peserta pemilihan lainnya dinyatakan gugur
karena tidak memenuhi persyaratan.
b. Harga penawaran pemenang tidak melebihi nilai HPS
c. Terdapat ...................... sanggahan yang masuk, yaitu
dari PT. ............................. Atas sanggahan tersebut Pokja
Pemilihan telah menyampaikan penolakan atas
sanggahan yang disampaikan, dan atas penolakan
sanggahan dari Pokja, Pihak penyangga tidak
menyampaikan sanggah banding.
2 Pemenang pemilihan/calon Penyedia a. Pemenang pemilihan telah ditetapkan dan dinyatakan
memiliki kemampuan untuk oleh Pokja Pemilihan memenuhi syarat kualifikasi,
melaksanakan Kontrak, termasuk baik kualifikasi administrasi dan maupun kualifikasi
keberlakuan data isian kualifikasi teknis, serta memenuhi persyaratan teknis
 penawaran. Sehingga atas pemenuhan persyaratan
tersebut Penyedia dapat dinilai memiliki kemampuan
untuk melaksanakan pekerjaan.
b. Berdasarkan keberlakuan isian kualifikasi, Pokja
Pemilihan tidak menyampaikan informasi adanya
isian kualifikasi yang keberlakuannya akan berakhir
sampai dengan reviu hasil pemilihan ini dilaksanakan.
Keberlakukan isian kualifikasi akan dilaksanakan
kembali pada saat Rapat Persiapan Penandatanganan
Kontrak berdasarkan penjelasan lebih lanjut dari
Pemenang Pemilihan.

Berdasarkan rapat tersebut, hal-hal yang perlu disimpulkan dan ditindaklanjuti adalah sebagai berikut :
1. Memperhatikan Laporan Hasil Pemilihan Penyedia dari Pokja Pemilihan dapat diketahui bahwa
Proses pemilihan Penyedia sudah dilaksanakan berdasarkan prosedur yang ditetapkan, serta
Pemenang pemilihan/calon Penyedia memiliki kemampuan untuk melaksanakan Kontrak, termasuk
keberlakuan data isian kualifikasi.
2. Berdasarkan angka 1 di atas, maka Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menerbitkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................................................., ................................................... 2021

Peserta Rapat :

1. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

2. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

3. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

4. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

5. ..........................................................................., Tandatangan : ....................................................................

Kuasa Pengguna Anggaran

Sebagai
Pejabat Penandatangan Kontrak