PERSYARATAN PEMBERKASAN HIBAH TAHUN ANGGARAN 2023

1. Proposal Permohonan Pencairan 5 rangkap, 1 rangkap asli, 4 rangkap foto copy, titimangsa
proposal 2023, yang dilengkapi dengan:
a. Surat permohonan diajukan kepada Bupati Bandung Barat
b. Latar belakang permasalahan
c. Kejelasan / sfesifikasi kegiatan yang diajukan dan tata cara pelaksanaan
d. Pengurus / organisasi kegiatan
e. Rincian sumber dana dan anggaran biaya (RAB)
f. Surat izin usaha / keterangan usaha
g. Akte pendirian organisasi
h. Daftar nominatif penerima bantuan
i. Jangka waktu / jadwal waktu pelaksanaan
j. Sertifikat tanah lokasi kegiatan
k. Dokumentasi awal sasaran kegiatan
i. Gambar rencana (gambar situasi, gambar detail)
2. Rekomendasi dari Kecamatan rangkap 5

3. Surat keterangan Domisili desa rangkap 5 (tentang kebenaran adanya pelaksanaan kegiatan)

4. Surat Rekomendasi Permohonan Bantuan Hibah dari KEMENAG atau KUA setempat rangkap 5
(Disertakan ID SIMAS untuk Masjid)
5. Kwitansi besar 5 lembar (satu lembar pertama bermaterei 10.000)

6. MAP kosong 6 buah

7. Foto copy rekening bank jabar atas nama lembaga & pimpinan & bendahara 5

8. lembar

9. Pas photo pimpinan dan bendahara 5 lembar

10. Photo copy KTP pimpinan dan Bendahara masing-masing 5 lembar

11. Membawa stempel

12. Berita acara rangkap 5 (satu rangkap pertama bermaterei 10.000)

13. Surat pernyataan pertanggungjawaban rangkap 5 (satu rangkap pertama bermaterei 10.000)

14. Pernyataan belum pernah mendapatkan bantuan rangkap 5 (satu rangkap pertama bermaterei
10.000)
15. Fakta Integritas rangkap 5 (Bermaterei 10.000)

16. Laporan Pertanggung Jawaban rangkap 5 (LPJ)/Rincian Penggunaan Anggaran (RPA) (bermaterei
10.000)
17. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)/MOU 5 lembar (dua lembar Pertama bermaterei
10.000. Lembar pertama di pihak ke-1, lembar kedua di pihak ke-2)
18. Surat Permohonan Pencairan

19. Surat Pertanggungjawaban Mutlak

CATATAN:
A. UNTUK BANTUAN HIBAH SARANA KEAGAMAAN YANG DIATAS 50 JUTA WAJIB
MELAMPIRKAN NPWP LEMBAGA, KHUSUS UNTUK YAYASAN BERAPAPUN BANTUAN HIBAH
YANG DITERIMA WAJIB MELAMPIRKAN NPWP LEMBAGA;
B. MASING-MASING BERKAS HARUS DILENGKAPI SESUAI PERSYARATAN DIATAS DAN DI ISI
DENGAN DATA YANG BENAR;
C. SEMUA LAMPIRAN BERKAS BAIK ASLI MAUPUN FOTO COPY DI CAP, TANDATANGAN &
NAMA JELAS ASLI;
D. MAAF KAMI TIDAK BISA MENERIMA DAN TIDAK AKAN MEMPROSES BERKAS YANG
BELUM LENGKAP DAN TIDAK DILENGKAPI SESUAI PERSYARATAN DIATAS.
KETUA
FOTOCOPY KTP
PAS FOTO
3X4

BENDAHARA

PAS FOTO FOTOCOPY KTP

3X4
 BERITA ACARA PENYERAHAN BANTUAN
Nomor : /BA.KESRA/2023

Pada hari ini …………………….. tanggal ……………………… Bulan ……………………

tahun dua ribu dua puluh tiga bertempat di Komplek Perkantoran Pemkab. Bandung Barat Jl.
Raya Padalarang – Cisarua KM. 2 Ngamprah Bandung Barat, kami yang bertandatangan
dibawah ini :
1. Nama : HENDRIK GUNTARA, A.Md
NIP : 19840705 201001 1 008
Jabatan : Bendahara Pembantu Pengeluaran SETDA
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
No. Telp : ..................................................................................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bantuan kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. ..............
(........................................................................................................) untuk digunakan sebagai
..................................................................................................................................................
Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan prinsip transparansi dan akuntabilitas, PIHAK KEDUA
wajib menyampaikan laporan Pertanggungjawaban atas penggunaan bantuan tersebut kepada
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat cq. PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Mmaterei 10.000

(TTD/Cap Stempel)

..................................... HENDRIK GUNTARA, A.Md

NIP. 19840705 201001 1 008

KEPALA BAGIAN KESEJAHTERAAN RAKYAT SETDA

KABUPATEN BANDUNG BARAT

HASANUDIN, S.Pd.,MM
NIP. 19670604 199412 1 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Berkenaan bantuan yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Bandung Barat melalui
Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bandung Barat untuk kegiatan
………………………………………………………………………………………………………………. Sebesar
Rp. …………………………....…. ( …………………..……………………………………………….. )
Dengan ini menyatakan kesanggupan :

1. Mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan sesuai proposal yang kami ajukan sebaik-

baiknya.
2. Melaporkan dan mempertanggungjawabkan pelaksanaan kegiatan kepada Bupati Bandung
Barat melalui Badan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Bandung Barat selambat-
lambatnya tanggal ……………………… (sesuai tanggal berakhirnya kegiatan dalam
proposal).
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku, apabila dalam
mempertanggungjawabkan penggunaan bantuan tidak sesuai dengan proposal yang kami
ajukan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung Barat, 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

.........................................................................., Pernah / Belum Pernah menerima bantuan
dana dari Pemerintah Kabupaten Bandung Barat.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana mestinya.

..........., .................. 2023

Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)

.....................................
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pelaksanaan Belanja Hibah,
Belanja Bantuan Sosial dan Belanja Bantuan Keuangan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang, apabila mengetahui
ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pengelolaan
Dana Hibah, Bantuan Sosial, dan Bantuan Keuangan ini.
3. Dalam pengelolaan Dana Belanja Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan
yang saya terima akan digunakan sesuai dengan usulan.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas
ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Bandung Barat, …………..…….. 2023

Mengetahui
Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Penerima Bantuan,
Kuasa Pengguna Anggaran

Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)

(HASANUDIN, S.Pd,MM) ( ………………………………..)

Pimpinan :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………….

………………………………..…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………
 Bandung Barat , … 2023

Nomor : Kepada,
Lampiran : Yth. Bupati Bandung Barat
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban Cq. Kepala Badan Keuangan dan
Dana Bantuan Aset Daerah
Di
Bandung Barat

Bersama ini saya sampaikan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) atas

Dana Belanja Hibah, Belanja Bantuan Sosial, dan Belanja Bantuan
Keuangan sebagai berikut :
Jenis Bantuan : Hibah/Bantuan Sosial/Bantuan Keuangan/*
Nama Penerima
Bantuan :
Alamat Penerima :
No. Telepon :
Dana yang diterima : Rp.
(....................................................................)
Tahun Anggaran : 2023

Dana bantuan tersebut telah saya pergunakan sebagai berikut : (Rincian

terlampir)

Adapun pelaksanaan kegiatan di lapangan sampai dengan saat ini telah

mencapai …….% dan dengan Laporan Pertanggung Jawaban ini saya
menyatakan dengan sebenarnya bahwa dana bantuan yang saya terima
dipergunakan sesuai dengan Peruntukannya dan saya bertanggung jawab
penuh atas penggunaan dana bantuan tersebut.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya sampaikan dalam Laporan
Pertanggung Jawaban ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bendahara Kepala/Ketua
Materai
Materei10.000
6000
(Ttd/cap stempel)
(TTD/Cap Stempel)

( )
( )

Tembusan Yth:
1. OPD Terkait Sebagai Verifikator
2. Inspektur Kabupaten Bandung Barat

Keterangan :
*) Dicoret yang tidak perlu
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN DANA BANTUAN
NOMOR :
TANGGAL :

RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN

Harga satuan Jumlah

No Tanggal Uraian Banyaknya
(Rp) (Rp)

Jumlah

Bendahara Kepala/Ketua

( ) ( )

KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN

 DAERAH/MASYARAKAT/OGANISASI KEMASYARAKATAN

…………..,…………….2023
(tempat), (tgl/bulan) (tahun)

Nomor : Yth. Bupati Bandung Barat

Sifat : Melalui
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepala BKAD
Hal : Permohonan Pencairan
Belanja Bantuan Hibah
Di
Tahun Anggaran 2023
Bandung Barat

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Bandung Barat tentang Penjabaran APBD

Tahun 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan belanja bantuan
hibah berupa uang/barang*) sebesar Rp…………………… dengan rincian rencana
penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan persyaratan
pencairan belanja bantuan hibah sesuai dengan Peraturan Bupati Bandung Barat
tentang Pengelolaan Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
BELANJA BANTUAN HIBAH
BERUPA UANG/BARANG*)

Nama Penerima :
Alamat Lengkap :
No. Uraian Kegiatan/Penggunaan Jumlah (Rp) Keterangan
1.
2.
3.
Dst
Jumlah

Pemohon

(nama jelas pimpinan/ditandatangani/dicap)

 KOP SURAT PEMERINTAH/PEMERINTAH DAERAH/PERUSAHAAN
DAERAH/MASYARAKAT/OGANISASI KEMASYARAKATAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindakuntuk dan atasnama :
Alamat :
Nomor KTP :
Telepon/HP/Fax :
E-mail :
tujuan tansparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang
telah disetujui.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab
serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

<nama kota, tanggal, bulan, tahun>

PENERIMA BELANJA HIBAH

Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)
 KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran SETDA Kabupaten Bandung Barat

Banyaknya uang : ...

Untuk pembayaran : Bantuan Hibah Kepada ...

Rp. ........................,-

Bandung Barat, 2023

Ketua ..................................

...........................................

Pasal 9
 LAIN-LAIN

(1) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
(3) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daaerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)

IDA SAIDAH Drs. ASEP SEHABUDIN

Pasal 9
 LAIN-LAIN

(1) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
(3) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daaerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10.000
(Ttd/cap stempel)

Drs. ASEP SEHABUDIN

IDA SAIDAH

Pasal 9
 LAIN-LAIN

(1) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
(3) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daaerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IDA SAIDAH Drs. ASEP SEHABUDIN

Pasal 9
 LAIN-LAIN

(1) Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan barang
dan jasa sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.
(3) Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daaerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

IDA SAIDAH Drs. ASEP SEHABUDIN