Sidoarjo,……………………

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Sidoarjo
Perihal : Permohonan Penambahan di
Pelayanan Klinik SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : QUDROTIN S.Keb Bd MM
Alamat : Ds. DURUNG BEDUK RT 17 RW 04, CANDI, SIDOARJO
Telp. : 082132229499
Bersama ini perkenankan kami mengajukan penambahan pelayanan kesehatan di klinik yaitu :
Nama Klinik : KLINIK DAN RUMAH BERSALIN
Jenis Pelayanan Tambahan : Rawat inap , Laboratorium dan Apotik
Alamat Klinik : Ds. Grogol , RT 03 RW II

Bersama ini kami lampirkan pula data-data sebagai berikut :

1. Surat Permohonan (Bermeterai Rp. 6000,-)
2. Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab (bermeterai Rp.6000,- ) & hanya di 1 (satu)
sarana kesehatan saja
3. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan
penyelenggaraan klinik
4. Struktur organisasi
5. Daftar ketenagaan (Medis/paramedis/non medis)
6. Daftar Sarana Prasarana
7. Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter Penanggung Jawab dan masing-masing : Dokter
umum/dokter spesialis/dokter gigi/bidan/perawat/apoteker/analis yang beralamat sesuai klinik
8. Layout Denah Ruangan dan Foto
9. Fotocopy Surat Izin operasional Klinik

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenan Bapak, disampaikan terima kasih

Mengetahui,
Pemilik Sarana

Meterai
Rp. 6000,-

(QUDROTIN, S. Keb, Bd MM)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Qudrotin S. Keb, Bd , MM
Alamat : Ds, Durung Beduk Rt 17 Rw 04 , Candi, Sidoarjo
Tempat \ tgl. Lahir : Sidoarjo, 10 Agustus 1968
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Klinik :

Nama : Klinik dan Rumah Bersalin Syifa”unnaas
Alamat : Ds. Grogol Rt 03 RW II , Tulangan , Sidoarjo
Merupakan usaha milik pribadi ( perseorangan ) dan bukan merupakan perusahaan gabungan
atau perseorangan.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( QUDROTIN RT S. Keb, BD, MM )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………

Menunjuk dan Mengangkat :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
No STR : ........................................................................
No SIP : ……………………………………………………

Sebagai Dokter Penanggung Jawab Klinik :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dimulai sejak Praktik Klinik tersebut melaksanakan kegiatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,….....……………201…..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( ……..…………………..… )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Tempat \ tgl. Lahir : ……………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………………
Tahun lulus : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada

Nama :
Alamat :
Dimulai sejak klinik tersebut melakasanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai
Penanggung Jawab pada Sarana Kesehatan lain.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ….....…………….201…
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

( ……..…………………..… )
 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENTAATI
PERATURAN PERUNDANG - UNDANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam bidang pelayanan
kesehatan swasta.
2. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, ....…………….201....
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Penanggung Jawab
Materai Rp.6.000

( ……..…………………..… ) ( ……..…………………..… )
 DAFTAR KETENAGAAN
Nama :
Alamat :

NO NAMA JENIS TENAGA NO.SIP / NO. SIK

Sidoarjo,
Pemilik / Penanggung Jawab

(………………………………………)
 DAFTAR PERALATAN

Nama :
Alamat :

NO JENIS ALAT No. REG JUMLAH KONDISI/ KET.

KALIBRASI

Sidoarjo,
Pemilik / Penanggung Jawab

(………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa Praktik Klinik kami tidak menggunakan obat-obatan sedative,
general anaesthesi maupun regional anaestesi

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipegunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,………………201..

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp.6000

(……………………………………)