1.2.4 Form Penilaian Kinerja

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN
SYIFA’UN NAAS
Alamat : Desa Grogol Rt. 03 Rw. 02 Kec. Tulangan Sidoarjo
Telp : 085785448220 KodePos : 61273
Email : syifaunnaas@gmail.com
FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

UNIT RAWAT JALAN
PIMPINAN
NAMA QUDROTIN,S.Keb.Bd.M.M.
JABATAN PEMILIK KLINIK
UNIT KERJA PIMPINAN KLINIK SYIFA’UN NAAS
PEJABAT
PENILAI(Koordinator Unit
Pelayanan)
NAMA dr. THORIEQOTIL HAQQUL MAULIDIYAH
JABATAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK
UNIT KERJA DOKTER PENANGGUNG JAWAB
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA UMI SALAMAH,S.ST
JABATAN PELAKSANA KEBIDANAN
UNIT KERJA PJ. RAWAT JALAN
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

NILAI
Bobot Kinerja: A B c= d= c x
100
1. SIKAP KERJA 20% 1234
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Membina Hubungan Terapiutik dengan
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasikan
pasien / keluarga.
Melakukan tindakan Kebidanan/Keperawatan
pada kliennya berdasarkan rencana asuhan
yang telah dibuat oleh koordinator unit.
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
tindakan Kebidanan/Keperawatan
Mendampingi visite dokter
Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

asuhan Kebidanan/Keperawatan
Melaporkan kepada koordinator unit bila
menemukan masalah yang berkaitan dengan
pasien
Menyiapkan klien untuk pemeriksaan
diagnostik , laboratorium, pengobatan dan
tindakan
Memberikan pendidikan kesehatan kepada
pasien/ keluarga
Memelihara sarana, fasilitas
Kebidanan/Keperawatan,dan kebersihan
ruangan
Mengikuti kegiatan ilmiah (DRK/Diskus
Refleksi Kasus, Ronde Kebidanan/
Keperawatan)
Melakukan kompetensi dasar
Kebidanan/Keperawatan.
Melakukan kompetensi inti PK I-V
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan
Kebidanan/Keperawatan
Menerapkan prinsip etika
Menerapkan prinsip prinsip infeksi
nosokomial
Menerapkan prinsip keselamatan pasien
Menerapkan proses Kebidanan/Keperawatan
kebutuhan dasar
Melakukan perawatan luka sederhana
Melakukan ambulasi pasien
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
dasar
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan
dan elektrolit
Memfasilitasi pemberian darah dan produk
darah
Memfasilitasi pemberian obat sederhana
Melakukan pendokumentasian tindakan
Melakukan peningkatan mutu asuhan
3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Kepatuhan terhadap SPO
Kepuasan pelanggan internal & eksternal
Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
Pengkajian risiko pasien jatuh 100 %
Kesalahan pemberian obat 0 %
JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Sangat Baik / Istimewa >95 %
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Kurang 51 % s/d 65 %
Sangat Kurang <50 %
Penilaian 1 : tidak dilakukan sama sekali
Penilaian 2 : dilakukan sebagian kecil
Penilaian 3 : dilakukan setengah
Penilaian 4 : dilakukan sepenuhnya
Tanggapan dari pegawai yang dinilai:
Tanggal:
Komentar Koordinator Unit atas tanggapan:
Tanggal:
Komentar Penanggung Jawab Pelayanan Klinis atas komentar Koordinator Unit :
Tanggal:
Pegawai yang dinilai Koordinator Unit Penanggung Jawab P.Medis
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
Pimpinan Klinik Syifa’un naas
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT JALAN
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA FINDYA DWI PRISTY, Amd.Keb
UNIT KERJA RAWAT JALAN

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT JALAN
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA SITI NURAINI, Amd.Keb

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT JALAN
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA NAFANI DIRA HESTI LAU, Amd.Keb

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT INAP
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA ISMA WAHYUNI, S.ST.
UNIT KERJA RAWAT INAP

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT INAP
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA DEVI SIMATUR RAHMA, Amd.Keb
UNIT KERJA RAWAT INAP

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT INAP
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA RIZA ROIKHATUL.J, S.Tr. Kes.
JABATAN LABORATORIUM
UNIT KERJA LABORAT

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT INAP
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA ISMINIAMI
JABATAN ADMINISTRATOR
UNIT KERJA ADMEN

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

SYIFA’UN NAAS
Telp : 085785448220 KodePos : 61273

UNIT RAWAT INAP
PIMPINAN
PEJABAT
Pelayanan)
NAMA ALFIA ANDRIANI, S.AK
JABATAN ADIMINISTRATOR
UNIT KERJA ADMEN

NILAI
100
Kehadiran/ Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerjasama
Komunikasi
JUMLAH

pasien/keluarga
pasien / keluarga.

pasien
tindakan
pasien/ keluarga
ruangan
Keperawatan)
nosokomial
kebutuhan dasar
dasar
dan elektrolit
darah

JUMLAH
CATATAN:
KETERANGAN
Baik 86 % s/d 67 %
Cukup 66 % s/d 52 %
Sangat Kurang <50 %
Tanggal:
Tanggal:
Tanggal:
(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

Mengetahui,
(..........................................)

1.2.4 Form Penilaian Kinerja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.4 Form Penilaian Kinerja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

1. SIKAP KERJA 20% 1234

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

1. SIKAP KERJA 20% 1234

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

1. SIKAP KERJA 20% 1234

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

1. SIKAP KERJA 20% 1234

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

1. SIKAP KERJA 20% 1234

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

1. SIKAP KERJA 20% 1234

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)

KLINIK DAN RUMAH BERSALIN

FORM PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT PENILAIAN NILAI TOTAL

1. SIKAP KERJA 20% 1234

2. KINERJA PELAYANAN 60% 1234

Menerapkan perilaku caring dalam pemberian

3. MUTU PELAYANAN 20% 1234

Tanggapan dari pegawai yang dinilai:

(……………….......……...) (…………………………) (……………………………)