KLINIK HIDAYAH WARU IV

Jl. Graha Tirta Raya I No. 28 Waru-Sidoarjo

Telp. 088803105000 / 085101350252

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nomor : ……/KHW/…../20…

Kepada Yth,
..................................................
..................................................
Di .............................................

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien:
Nama : .............................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................................
Diagnosa : ..............................................................................................

Mohon agar dilakukan pemeriksaan laboratorium. Adapun pemeriksaan yang kami inginkan
adalah sebagai berikut :
No. Pemeriksaan Laboratorium Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Demikian rujukan ini disampaikan, atas kerjasamanya yang baik kami sampaikan terima kasih.

Sidoarjo, ……………………………………………
Dokter Yang Memeriksa,

dr. ........................................