PERMINTAAN PEMERIKSAAN

Nomor
:
Dokumen
SOP Nomor Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Westra Kharisma IB,drg

PURWAHARJA 1 NIP.198106302009022006

Pengertian Prosedur permintaan pemeriksaan laboratorium adalah suatu cara menyiapkan pasien
yang akan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan menyiapkan serta melengkapi formulir
pemeriksaan laboratorium.
Tujuan Untuk mempermudah berjalan nya proses pemeriksaan laboratorium terhadap pasien.

Spesimen memenuhi syarat untuk dianalisis dan menghindari tertukar nya sampel satu

dengan yang lain.

Kebijakan Kebijakan kepala Puskemas No. Tentang Permintaan Pemeriksaan,

Penerimaan Spesimen, Pengambilan Dan Penyimpanan Spesimen
Referensi 1. Permenkes No. 37 tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat
Kesehatan Masyarakat
2. Pedoman Pratik Laboratorium Kesehatan Yang Benar ( Good Laboratory
Praktek)
Langkah-langkah/ 1. Pasien datang ke Puskesmas, keluarga mendaftar di bagian pendaftaran ( Loket )
Prosedur sesuai dengan kebutuhan / unit pelayanan yang dituju.
2. Dokter / paramedis melakukan pemeriksaan kepada pasien, apabila memerlukan
pemeriksaan laboratorium dokter / paramedis menjelaskan kepada pasien bahwa
diperlukan pemeriksaan laoratorium.
3. Bila pasien setuju dilakukan pemeriksaan laboratorium, dokter / paramedis
membuat surat pengantar / formulir pemeriksaan untuk pasien yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
4. Pasien membawa surat pengantar ke bagian laboratorium.
5. Petugas laboratorium mempersilakan pasien duduk dan menjelaskan pemeriksaan
laoratorium apa saja yang yang dilakukan.
6. Apabila pasien sudah mengerti dan setuju pasien diambil darah.
7. Pasien di persilahkan menunggu hasil diluar ruangan.
8. Pasien dipersilahakan mengambil hasil dan menyerahkan kembali hasil ke dokter /
peramedis.

Unit Terkait 1. Pendaftaran

2. BP Umum
3. BP Gigi
4. MTBS
5. KIA/KB
Dokumen Terkait
Rekaman Historis
Perubahan Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
Westra Kharisma IB,drg
PURWAHARJA I

NIP.198106302009022006

Unit :.........................................................................................................

Nama Petugas :.........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan:.........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Pasien datang ke Puskesmas, keluarga mendaftar di bagian pendaftaran

( Loket ) sesuai dengan kebutuhan / unit pelayanan yang dituju.
2.
Apakah Dokter / paramedis melakukan pemeriksaan kepada pasien, apabila
memerlukan pemeriksaan laboratorium dokter / paramedis menjelaskan kepada
pasien bahwa diperlukan pemeriksaan laoratorium.
3.
Apakah Bila pasien setuju dilakukan pemeriksaan laboratorium, dokter / paramedis
membuat surat pengantar / formulir pemeriksaan untuk pasien yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
4. Apakah Pasien membawa surat pengantar ke bagian laboratorium.
5. Apakah Petugas laboratorium mempersilakan pasien duduk dan menjelaskan
pemeriksaan laoratorium apa saja yang yang dilakukan.
6. Apakah bila pasien sudah mengerti dan setuju pasien diambil darah.
Apakah Pasien di persilahkan menunggu hasil diluar ruangan.
7
Apakah Pasien dipersilahakan mengambil hasil dan menyerahkan kembali hasil ke
dokter / peramedis.

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

..................................................
Pelaksana / Auditor
(...............................................)
 PERMINTAAN PEMERIKSAAN

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK Tanggal Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
Westra Kharisma IB,drg
PURWAHARJA I
NIP.198106302009022006

Unit :.........................................................................................................

Nama Petugas :.........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan:.........................................................................................................

Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Pasien datang ke Puskesmas, keluarga mendaftar di bagian pendaftaran

( Loket ) sesuai dengan kebutuhan / unit pelayanan yang dituju.
2. Apakah Dokter / paramedis melakukan pemeriksaan kepada pasien, apabila
memerlukan pemeriksaan laboratorium dokter / paramedis menjelaskan kepada
pasien bahwa diperlukan pemeriksaan laoratorium.
3. Apakah Bila pasien setuju dilakukan pemeriksaan laboratorium, dokter / paramedis
membuat surat pengantar / formulir pemeriksaan untuk pasien yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
4. Apakah Pasien membawa surat pengantar ke bagian laboratorium.
5. Apakah Petugas laboratorium mempersilakan pasien duduk dan menjelaskan
pemeriksaan laoratorium apa saja yang yang dilakukan.
6. Apakah bila pasien sudah mengerti dan setuju pasien diambil darah.
7. Apakah Pasien di persilahkan menunggu hasil diluar ruangan.
8. Apakah Pasien dipersilahakan mengambil hasil dan menyerahkan kembali hasil ke
dokter / peramedis.

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

..................................................
Pelaksana / Auditor

(...............................................)