PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN

HASIL LABORATORIUM

No. Dokumen : DT- /LAB-KBYBR/08-2016

DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK
Tanggal terbit :

Ttd Kepala Puskesmas :

Unit : .........................................................................................

Nama Petugas : .........................................................................................

PUSKESMAS
KECAMATAN
Tanggal Pelaksanaan
dr. Rismasari : .........................................................................................
KEBAYORAN BARU
NIP : Tidak
No. Langkah-langkah Kegiatan Ya Tidak
197204102006042033 Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan buku register, buku bantu atau
lembar pengumpulan data?
2. Apakah petugas laboratorium mencatat data pasien dan jenis
pemeriksaan dibuku register ?
3. Apakah Petugas mencatat nama pasien, nomor rekam medis,
jam pasien diambil/menyerahkan spesimen ?

4. Apakah petugas menilai waktu yang dibutuhkan dengan

menghitung waktu mulai dari jam petugas mengambil atau
menerima spesimen sampai menyerahkan hasil pemeriksaan
kepada pasien?
5. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register
hasil pemeriksaan,dan mencatat di kertas hasil pemeriksaan
pasien ?
6. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register
hasil pemeriksaan,dan mencatat di kertas hasil pemeriksaan
pasien ?

7. Apakah Petugas melakukan validasi hasil sebelum hasil

diserahkan ke pasien,meliputi nama pasien,jenis pemeriksaan
dan hasil pemeriksaan dan dicap dengan stempel validasi dan
diparaf oleh petugas yang memvalidasi yang menandakan
bahwa sudah dilakukan validasi ?

8. Apakah petugas mencatat waktu selesai pemeriksaan

laboratorium di buku register pengambilan hasil ?

9. Apakah petugas menyerahkan hasil ke pasien dan meminta

tanda tangan atau paraf yang mengambil hasil.?
 Tingkat Kepatuhan : ..........................%
Jakarta,........................................

Pelaksana/auditor

(……………………)

Nama Dokumen : Daftar Tilik Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan spesimen,Pengambilan Dan

Penyimpanan Spesimen
No. Dokumen : DT- /LAB-KBYBR/08-2016
Revisi : 00
Dilarang Mengcopy Naskah Ini Tanpa Seijin WMM Puskesmas Kecamatan Kebayoran Baru

Page 2 of 2