(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Bukti Diri (KTP/SIM/Passport):

Menyatakan dengan sesengguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN/PENOLAKAN
Untuk dilakukan pemeriksaan / tindakan* medik berupa

KLINIK
PERMATA BUNDA
Jl. Arai Pinang Griya Elok Blok H No.9 RT.05 RW.07 Batuang Taba Padang
Hp : 08126735644 Telp : (0751) 6740029

Terhadap diri saya sendiri* / Anak* / Isteri* / Suami* / Ayah* / Ibu* / Lainnya*
(sebutkan : ...........................) saya dengan :
Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya dan
upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuam ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Padang,

Yang Melaksanakan

Dokter Umum Pasien/Saksi Keluarga

.................................................... ..........................................................
 KLINIK
PERMATA BUNDA
Jl. Arai Pinang Griya Elok Blok H No.9 RT.05 RW.07 Batuang Taba Padang
Hp : 08126735644 Telp : (0751) 6740029

SURAT PENGANTAR

Dengan hormat,

Bersama ini saya kirim pasien dengan :

Nama : ..................................................................................................................

Umur : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

No. BPJS : ..................................................................................................................

Untuk pembuatan Prothesa (Gigi Palsu) sebanyak : ........................................... buah gigi.

Demikian surat pengantar ini kami buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, ..........................................................

Dokter Gigi

(..........................................................................)
 KLINIK
PERMATA BUNDA
Jl. Arai Pinang Griya Elok Blok H No.9 RT.05 RW.07 Batuang Taba Padang
Hp : 08126735644 Telp : (0751) 6740029

TANDA TERIMA GIGI OLEH PESERTA

1. Nama Peserta : ............................................................................................

2. Nomor Identitas : ............................................................................................

3. Status Peserta (P/I/S/A) : ............................................................................................

4. Nomor Legalisasi BPJS : ............................................................................................

5. Jumlah dan Lokasi Gigi : ............................................................................................

6. Harga Prothesa Gigi dari Dokter Gigi : ............................................................................................

7. Biaya yang ditanggung BPJS : ............................................................................................

8. Total Tagihan : ............................................................................................

Padang, ..........................................

Dokter Gigi Pasien

(........................................................)

(........................................................)