SURAT KONFIRMASI MEDIS AWAL

MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEGERA MENGIRIMKAN KEMBALI KE AVRIST, SEHINGGA PROSES
PENJAMINAN DAPAT BERJALAN DENGAN LANCAR

PT AVRIST ASSURANCE
Gedung World Trade Center II Building, 7th Floor
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 29-31, Jakarta 12920
t +62 21 5789 8188 ext. 5233

Dengan Hormat Kepada Tenaga Medis Yang Bertugas Terimakasih Telah Memberikan Kepercayaan Kepada Kami Dalam
Bekerjasama Untuk Memberikan Pelayanan Kesehatan Kepada Klien Avrist Assurance.

Nama Pasien : ......................... Tgl Lahir (dd/mm/yy) : .........................

No. Polis dan Cert : ......................... Tanggal Masuk : .........................

No. Rekam Medis : .........................

========================================================================================================================================

MOHON JAWABAN SELURUH PERTANYAAN DIBAWAH INI :

1. Keluhan Penyakit Sekarang / Anamnesa :

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….

.……………………….…………………………………………………………………………….……………………............

Skala Nyeri : ......... S : .......... N: ............... TD : ..... / ...... P: ......... HPHT (jika hamil) : ..................

Keadaan Umum Tampak Sakit : Ringan Sedang Berat Keluhan dirasakan sejak : Tanggal .......... Bulan .......... Tahun ..........

2. Pemeriksaan fisik yang menunjang lainnya :

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang Yang Bermakna ? (Mohon dapat dilampirkan)

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….
4. Diagnosa Utama Perawatan, Serta Diagnosa Penyerta ?

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….
5. Etiologi Diagnosa ?

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….
6. Apakah Pasien Pernah Melakukan Pengobatan Perawatan Sebelumnya Yang Berhubungan Dengan Penyakit / Diagnosa
Tsb?
A. Ya B. Tidak
Jika Pernah, Tgl Berapa Pasien Melakukan Pengobatan Tsb ?

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….
7. Riwayat Penyakit Dahulu :

a. .................................................................... Tanggal: .............. Bulan: .............. Tahun: ..............

b. .................................................................... Tanggal: .............. Bulan: .............. Tahun: ..............
c. .................................................................... Tanggal: .............. Bulan: .............. Tahun: ..............
d. .................................................................... Tanggal: .............. Bulan: .............. Tahun: ..............
e. .................................................................... Tanggal: .............. Bulan: .............. Tahun: ..............

Surat ini adalah Resume Medis Awal dan bukan Resume Medis Akhir.
 SURAT KONFIRMASI MEDIS AWAL
MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEGERA MENGIRIMKAN KEMBALI KE AVRIST, SEHINGGA PROSES
PENJAMINAN DAPAT BERJALAN DENGAN LANCAR

8. Mohon Penjelasan, Apakah Diagnosa Dan Tindakan Perawatan Berhubungan Dengan :

a. Kelainan Bawaan Atau Kongenital Ya Tidak

b. Kesuburan Atau Ketidaksuburan Ya Tidak
c. Kosmetika Ya Tidak
d. Penyakit Kejiwaan Atau Psikosomatis Ya Tidak
e. Gigi Atau Dental Ya Tidak
f. Refraksi Ya Tidak
g. Penyakit Menular Seksual Ya Tidak
9. Rencana Tindakan Operasi Pada Perawatan Saat Ini ?

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….

10. Dari Hasil Anamnesa Saat Masuk Dan Pemeriksaan Penunjang, Apakah Perawatan Dapat Dilakukan Di Rawat Jalan ?
( Ya / Tidak - Mohon Penjelasan Kondisi Pasien Yang Membutuhkan Perawatan Rawat Inap Pada Saat Ini)

…………………………………………………………………………….…………………………………………………….

11. Therapy yang diberikan :

Infus : ……………………………………………………………………………...............................................................

Injeksi : ……………………………………………………………………………...............................................................

Oral : ……………………………………………………………………………...............................................................

12. Rawat Inap Atas Indikasi :

o Atas Permintaan Pasien /Orang Tua :

o Ya, Berikan Alasan : …………………………………………………………………………….

o Tidak, Berikan Alasan : …………………………………………………………………………….

o Atas Indikasi Medis :

o Ya, Berikan Alasan : …………………………………………………………………………….

o Tidak, Berikan Alasan : …………………………………………………………………………….

Note : Seluruh Pertanyaan Wajib DiiSI, SEtiap Point Pertanyaan Akan Menjadi Pertimbangan Penjaminan

=============================================================================

Mohon Jawaban konfirmasi Diatas Segera Di EMAIL Ke Log.Service@AvrISt.Com : Atau HUB KE Telp : 021 – 5789 8188 Ext : 5233
Demikian Pemberitahuan Dari Kami, Atas Perhatian dan Kerjasamanya Kami Ucapkan Terimakasih.

Hormat kami, Dokter yang Merawat,

( Nama & Stempel Dokter / RS )

Surat ini adalah Resume Medis Awal dan bukan Resume Medis Akhir.