Jakarta, 14 Juni 2023

No. 577/CL-R/VI/2023

Kepada Yth,
dr. Afrizal, Sp.PD
RSU. KASIH IBU KOTA LHOKSEUMAWE
Jl. Kramat Raya No.128, RT.1/RW.8, Kenari, Kec. Senen, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10430

Perihal : Keterangan Medis Pasien JULI ZULHIJAH HRP

Kami telah menerima pengajuan klaim nasabah kami atas nama JULI ZULHIJAH HRP yang melakukan perawatan di
RSU. KASIH IBU KOTA LHOKSEUMAWE pada tanggal 27 Mei – 3 Juni 2023. Sehubungan dengan hal tersebut, kami
mohon kesediaan dr. Afrizal, Sp.PD selaku dokter yang memeriksa untuk menjawab kuesioner berikut.
Keterangan tersebut kami perlukan agar kami dapat memproses lebih lanjut klaim atas nama tersebut diatas.

Terkait Pasien dengan GEA, FEBRIS dimana pada data perawatan di sistem kami pasien sudah sering sekali masuk
perawatan di berbagai rumah sakit dengan keluhan GEA, FEBRIS Mohon penjelasan:
1. Terkait diagnosa GASTROENTERITIS AKUT ( GEA ) pada pasien ini :
a. Apakah nasabah kami pernah konsultasi atau dirawat dengan diagnosa GEA sebelum tanggal 27 Nov
2020 ? ( Ya / Tidak ), Mohon pejelasan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Mohon informasi apakah diagnosa GASTROENTERITIS AKUT ( GEA ) pada pasien saat ini berhubungan
dengan :
- Tukak Usus ? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan : ……………………………..………………….......................
- Tukak Lambung ? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan : …………………………..………………......................
c. Etiologi yang menjadi penyebab diagnosa GASTROENTERITIS AKUT ( GEA ) saat ini ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Terkait diagnosa FEBRIS pada pasien ini :
a. Apakah nasabah kami pernah konsultasi atau dirawat dengan diagnosa FEBRIS sebelum tanggal 27
Nov 2020 ? ( Ya / Tidak ), Mohon pejelasan :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Mohon informasi apakah diagnosa FEBRIS pada pasien saat ini berhubungan dengan :
- Tukak Usus ? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan : ……………………………..………………….......................
- Tukak Lambung ? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan : …………………………..………………......................
c. Etiologi yang menjadi penyebab diagnosa FEBRIS saat ini ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Kondisi yang menyebabkan pasien mengalami diare/GEA ?
Mohon penjelasan :…………………………………………………………….……………………………………………...................……..
4. Adakah diagnosa penyerta pada pasien ini yang menyebabkan pasien mengalami diare/GEA?
Mohon penjelasan :…………………………………………………………….……………………………………………...................……
5. Indikasi Rawat inap dengan diagnosa GEA selama 8 hari pada tanggal 27 Mei – 3 Juni 2023 ?
Mohon Penjelasan : ……………………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6. Indikasi pemberian therapy injeksi dengan diagnosa GEA selama 8 hari pada tanggal 27 Mei – 3 Juni 2023?
Mohon Penjelasan : ……………………………………………………………………………………………………...............................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Mohon menuliskan perkembangan harian pasien selama perawatan :
a. 27 Mei – 3 Juni 2023
• Perawatan hari ke-1 (27 Mei 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Perawatan hari ke-2 (28 Mei 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Perawatan hari ke-3 (29 Mei 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Perawatan hari ke-4 (30 Mei 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Perawatan hari ke-5 (31 Mei 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Perawatan hari ke-6 (1 Juni 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Perawatan hari ke-7 (2 Juni 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
• Perawatan hari ke-8 (3 Juni 2023)
Tanda – tanda vital : Suhu : ……………. RR : ……………. TD : ………..…… Nadi : ……………... SpO2 : ………………
Turgor : ………….……… VAS : ……………. Intake : Oral / NGT / Other
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Therapi :
- Injeksi : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- Oral : …………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Kondisi Penyulit : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. Mohon informasi sesuai dengan kondisi pasien pada saat rawat inap :
a. Hari keberapa infuse sudah dapat dilepas ? Hari ke- ………
b. Hari keberapa Obat injeksi dihentikan? Hari ke- ………
c. Hari keberapa Obat per oral diberikan secara penuh tanpa pemberian obat injeksi ?
Hari ke- ………, Apakah saat itu, pasien sudah dapat dipulangkan ? ( Ya / Tidak )
Mohon Penjelasan : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Berdasarkan hal tersebut, hari keberapa pasien dapat dipulangkan ? Hari ke- ………
9. Apakah penyakit yang di derita oleh pasien dapat dilakukan dengan perawatan rawat jalan ?
( Ya / Tidak )
Jika Tidak, Mohon Penjelasan : ……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Apakah perawatan Rawat inap dilakukan atas permintaan pasien ? ( Ya / Tidak )
Jika tidak, mohon jelaskan indikasi dilakukanya perawatan pada pasien :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Rencana tindakan dari dokter di rumah sakit ini sehingga keluhan diare/GEA pada pasien ini tidak akan
berulang ?
Mohon penjelasan :…………………………………………………………….……………………………………………...................……….
12. Apakah diagnosa saat ini berhubungan dengan :
- DM ? [Ya/Tidak] Sejak : Tanggal ………………………… Bulan ………………………….. Tahun ……………………………..
- HT ? [Ya/Tidak] Sejak : Tanggal ………………………… Bulan ………………………….. Tahun ……………………………….
- Dyspepsia ? [Ya/Tidak] Sejak : Tanggal ……………………… Bulan ……………………….. Tahun …………………………
- Gerd ? [Ya/Tidak] Sejak : Tanggal …………….…………… Bulan ……………..………….. Tahun ……………………………
 - HIV ? [Ya/Tidak] Sejak : Tanggal ……………..…………… Bulan ………………………….. Tahun ……………………………
- Tukak Usus ? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan :……………………………..…………………...................……
- Tukak Lambung ? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan :……………………………..…………….......................
- Proses penurunan berat badan? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan :…………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Lain - lain : [Ya/Tidak] Diagnosa : …………………. , Sejak : Tanggal ………… Bulan ………..… Tahun …………….
13. Mohon penjelasan terkait diagnosa GEA pada pasien ini :
a. Apakah dari hasil anamnesa perawatan, pasien memiliki faktor resiko untuk memiliki penyakit
immunucompromissed seperti HIV ?
[ Ya/Tidak ] JIka ya, Mohon sebutkan faktor resiko yang dimaksud ? ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Mohon penjelasan apakah dengan riwayat GEA pada pasien berhubungan dengan :
- Immunucompromissed? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan:……………………………..………………….
- Infeksi HIV ? [Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan:……………………………..…………………………………..
c. Apakah sebenarnya ada kondisi medis kronis ?
- Mengapa bias terjadi perawatan ?mohon penjelasan :……………………………..…………………..
- Apa penyebab peserta melakukan perawatan ? mohon penjelasan :……………………………..
- Adakah rencana terapi/tindakan selanjutnya untuk mengatasi kondisi ini ?mohon penjelasan :
……………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….
- Dapatkah perawatan selanjutnya dilakukan secara rawatjalan ?mohon penjelasan :
[Ya/Tidak] jika tidak mohon penjelasan :……………………………..…………………........................................
14. Apakah ada rencana dilakukan pemeriksaan anti HIV , CD4 atau CD8 ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami, Yang memberikan keterangan

dr. Sarah Sonnya A dr. Afrizal, Sp.PD

Medical Advisor No. SIP.