PERENCANAAN PULANG

(DIISI OLEH PERAWAT/BIDAN)

Tanggal Masuk : ……………………

Tanggal Pulang : ……………………
Dipulangkan dari klinik dengan keadaan :
Sembuh Rujuk/Alih rawat di …….. Pulang paksa, alasan: ………..
Sembuh sempurna Rawat jalan Lainnya ………………..
Alat yang terpasang saat pulang dari Klinik :
Tidak ada DC O2
NGT IV line Lainnya ……………
Obat yang diberikan saat pulang dari klinik
No Nama obat Dosis Waktu Pemberian Cara pemberian

Obat rutin yang dihentikan pemberiannya:

Pemeriksaan lanjutan yang dianjurkan:

- Jenis pemeriksaan ………………………………………………………………….
- Prosedur persiapan …………………………………………………………………
Perubahan pola hidup yang harus dilakukan :
Aktifitas …………………………………………………………………………………..
Pola makan ………………………………………………………………………………..
Lingkungan ……………………………………………………………………………….
Psikologis ………………………………………………………………………………….
Kebiasaan lain ……………………………………………………………………………..
Petunjuk perawatan lanjutan yang harus dilakukan: DC NGT Luka ……….
- Prosedur …………………………………………………………………………….
- Yang melakukan ……………………………………………………………………
- Waktu ………………………………………………………………………………
Saran Tindakan yang dilakukan jika terjadi keadaan gawat darurat:
- Unit pelayanan Kesehatan atau petugas yang bisa dihubungi
………………………………………………………………………………………
- Tindakan yang dilakukan
………………………………………………………………………………………
Kontrol lanjutan ;
- Hari/tanggal ………………………………………………………………………...
- Poliklinik/dokter yang dituju ……………………………………………………….
Dokumen yang dibawakan pulang :
Surat keterangan rawat jalan, ke poli : ……………………………………………………..
Surat rujukan, kepada……………………………………………………………………….
Surat keterangan dirawat/istirahat ………………………………………………………….
Surat pengantar pemeriksaan ……………………… Kepada…………………………….
Buku KIA
Kartu peserta KB
Hasil pemeriksaan Lab antara lain: - …………………………..
- …………………………..
- …………………………..

Selorejo, ………………...
Pasien/ Keluarga pasien Dokter Penanggung jawab pasien Perawat

……………………….. dr. Dodik Andi Santoso …………………………..