SANGGA KERJA FORM MEDICAL ASSESSMENT

KEMBARA TRIWAMBA X 2023

AMBALAN JOKO TARUB - AMBALAN NAWANG WULAN
GERAKAN PRAMUKA GUGUS DEPAN PAMEKASAN 05.021 – 05.018
BERPANGKALAN PADA MAN 2 PAMEKASAN Nama : ................................................
Berat : ................................................
FORMULIR PENDAFTARAN Tinggi : ................................................
BAGIAN 1

NIK : ………………………………………………. 1. Penyakit yang pernah/sedang diderita :

NAMA LENGKAP : ………………………………………………. Obatnya : …………………………………………………………………………………………………………………
TEMPAT, TANGGAL, LAHIR : ……………………, ………/………/……… (HH/BB/TTTT)
JENIS KELAMIN : L / P *(Lingkari salah satu) 2. Sensitif atau alergi terhadap makanan/zat/obat/benda tertentu : Ya / Tidak
GUDEP SEBELUMNYA : ………………………………………. Jika Ya, Jelaskan : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..………………………………………..
BAGIAN 2
3. Mengalami patah tulang : Pernah / Tidak Pernah / Dalam Perawatan
ALAMAT : ……………………………………………………………….
Jika Pernah/Sedang Dalam Perawatan, Jelaskan : ……………………………………………….
Kecamatan ………………………,
Kabupaten ……………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kode Pos : ……………………….
4. Sedang dalam perawatan dokter : Ya / Tidak
GOLONGAN DARAH : …………
NO. HP : ………………………………………………………………. Jika Ya, Jelaskan : …………………………………………………………………………………………………
EMAIL : ………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………..

NOMOR DARURAT KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI (SELAIN NOMOR PRIBADI) : 5. Ketergantungan kepada obat – obatan tertentu : Ya / Tidak
08……………………………….. ATAS NAMA …………………………… SEBAGAI ……………………… Jika Ya, Jelaskan : ……………………………………………………………..……………………………………
PENDAFTAR. (Misal : Ayah, Ibu, Nenek, Kakak, dll)
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Saya mengisi formulir ini dengan data yang sudah sesuai dengan identitas asli 6. Pernah menjalani Operasi : Ya / Tidak
yang saya miliki.
Jika Ya, Jelaskan dan tahun berapa : …………………………………………………….………………

Tertanda, ………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Memerlukan perhatian khusus yang perlu diperhatikan oleh Pembina/Panitia

sehubungan dengan kesehatan : Ya / Tidak
…………………………………. Jika Ya, Jelaskan : ……………………………………………………………..……………………………………
*Formulir Dapat Digandakan Sesuai Kebutuhan ………………………………………………………………………………………………………………………………….