PERNYATAAN KRONOLOGIS KECELAKAAN/CHRONOLOGY OF ACCIDENT

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI/WHO UNDERSIGNED HEREBY:

Nama/ Name :

Alamat/ Address :
Hubungan dengan pasien/ :
Relationship with the patient

MENERANGKAN/DECLARE:
Nama pasien/ Patient’s name : MEMBER TEST 2
Tanggal lahir/ Date Of Birth : 13-Aug-1995
Nama perusahaan/Company name : SEHATQU (DEMO)
No Kartu/ Membership Card no : 8887779000004796

JENIS KECELAKAAN/ KIND OF ACCIDENT:

Kecelakaan Lalulintas/Traffic o
accident
Bukan Kecelakaan Lalulintas/ Not a o
traffic accident
Kecelakaan masih dalam jam : Ya / Tidak
kerja
Accidents during working hours : Yes/ No
Perlindungan BPJS dari perusahaan : Ya /Tidak
BPJS cover by the company : Yes/ No
Tanggal Kejadian/ Date of accident :
Tempat Kejadian/Location of :
accident
Waktu kejadian /Time of accident :
KRONOLOGIS /CHRONOLOGY :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

UNTUK KECELAKAAN LALU LINTAS HARAP MENGISI KETERANGAN BERIKUT/ FOR TRAFFIC ACCIDENTS
PLEASE COMPLETE THIS FOLLOWING INFORMATION:
JENIS KENDARAAN/ VEHICLE’S TYPE :
• Mobil/ Caro
• Motor/ Motorcycleo
Apakah menggunakan helm/ Does the patient wear helmet : Ya / Yes Tidak/ No
Helm SNI ( Standart Nasional Indonesia )/ National Indonesia Standard Helm? Ya /Yes Tidak/NO
Pasien adalah/ Patient acted as :
oPengendara/ Driver oPenumpang/ Passenger oPejalan Kaki/Pedestrian
Bila pasien pengendara, apakah pasien memiliki/ If the patient is a driver, does he/she have:
oSIM/ License jenis/ type SIM A / B / C oTidak memiliki SIM/No License
Catatan/ Important Notice
• UNTUK PENGENDARA MOTOR / MOBIL HARUS MELENGKAPI FOTOCOPY SIM YANG MASIH BERLAKU
For driver, please provide copy of active license.
• LAMPIRKAN FOTOCOPY STNK KENDARAAN
Please attach copy of vehicle registration.
• MELENGKAPI SURAT KETERANGAN / LAPORAN DARI KEPOLISIAN TENTANG SEBAB KECELAKAAN LALU
LINTAS
Provide statement letter from authority (police department) stated reason for accident
Demikianlah saya telah memberikan jawaban dan keterangan dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-
benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang dapat mempengaruhi penjaminan claim.
This statement is truthfully made. I’ve given all the information and no information hiding that could
affected the underwriting of claim

………………, ……/…………/……

…………………………………………………………….

(Nama Jelas & tanda tangan yang memberikan pernyataan)

(Name & Signature of the person who give the information)