FORMULIR KLAIM ASURANSI PERJALANAN

( Polis-Polis : Travel Insurance)

Mohon mengisi dan menandatangani formulir klaim ini dengan lengkap dan benar untuk mempercepat proses penyelesaian
klaim. Jika ada kotak harap diberi tanda (√) pada pilihan. Pengajuan formulir klaim ini bukanlah pengakuan akan adanya
penggantian kerugian.
Please fill in and sign this form completely and correctly to support faster claim process. Please mark the blank boxes with
(√) if necessary. This form claim submission is not an admittance to the liability of the claim herein.

Nama Tertanggung : Pelapor :

Name of Insured Name of Claimant
Usia / Jenis Kelamin : Usia / Jenis Kelamin :
Age / Gender Age / Gender
Alamat : Alamat :
Address Address
Nomor Polis : No. Telepon :
Policy No. Phone No.
No. Telepon : Hubungan dengan Tertanggung :
Phone No. Relation with the Insured
Pengenal / Paspor : Pengenal / Paspor :
Identification/ Passport Identification/ Passport
Lokasi Kejadian/ Kerugian / Sakit :
Place of Accident / Loss / Illness
Tanggal Kejadian : …......../............/............ Waktu Kejadian : …... : …...
Date of Accident (dd / mm / yy) Time of Accident
Tanggal Lapor : …......../............/............ Waktu Lapor : …... : …...
Date of Reporting (dd / mm / yy) Time of Reporting
Rincian Kejadian : …
Description of accident

Biaya Medis akibat Kecelakaan dan/atau Sakit (Medical Expenses after Accident and /or illness )

Kondisi cedera / sakit :

Nature of Injury / Illness
Tempat Perawatan : Alamat & Telp. :
Hospital / Clinic Address & Phone
Biaya Medis : Konsultasi Dokter : Obat-Obatan :
Medical Expenses Consultation Fee Medicines
Biaya Lainnya : TOTAL :
Other Expenses
Dokter yang merawat :
Doctor you attended
Apakah anda pernah dirawat karena kondisi serupa ? Ya / Yes Tidak / No
Have you ever had prior treatment for the same condition ?
Kapan dan Dimana (Where and When) :....
Dokter Pribadi atau yang sering anda kunjungi : Name : ...
Name and Address of Private or most visited Physician Address : ...
Dokumen Pendukung Klaim : Surat Keterangan Dokter / Diagnosa Kuitansi RS / Klinik / Dokter
Claim Supporting Documents Doctor's prescription / Diagnose Hospital / Clinic / Doctor Invoice
Surat Ijin Keluar RS/ Klinik Dokumen lainnya
Hospital Discharge Summary Other Documents, …...........................

Pemulangan dan/atau Evakuasi Medis dan/atau Repatriasi

Emergency Return and/or Medical Evacuation and/or Repatriation

Biaya Evakuasi / Repatriasi : Dokumen Evakuasi / Repatriasi (Termasuk sertifikat kematian)

Evacuation / Repatriation Expenses Evacuation / Repatriation Documents (Incl. Death Certificate)

Biaya pemulangan mendadak : Dokumen Pendukung (Kuitansi, Rencana Jalan dan lainnya)
Emergency Return Expense Supporting Documents (Invoices, Itinerary and others)

Penyebab Pemulangan mendadak :

Cause of Emergency Return
Tanggal dan waktu Kehilangan : ......./........./........ (…..:......) Tanggal Lapor ke Asuransi : …......../............/.........
Loss Date and Time (dd / mm / yy) Reporting Date to Insurance (dd / mm / yy)

Biaya Pembatalan dan Keterlambatan Perjalanan (Claim Cancellation and Delay Expense)

Nilai kerugian akibat Pembatalan : Bukti pembatalan dari biro perjalanan

Amount Claimed by Cancellation
Penyebab Pembatalan
Cause of the Cancellation
Tanggal Kejadian
Date of Incident
Tanggal Lapor ke Asuransi
Reporting Date to Insurance
Nilai kerugian akibat Keterlambatan
Amount Claimed by Delay
Penyebab dan Lama Keterlambatan
Cause and Length of the Delay
Nama Maskapai dan No. Penerbangan
Name of Carrier and Flight No.
Tanggal Kejadian
Date of Incident
Tanggal Lapor ke Asuransi
Reporting Date to Insurance
Cancellation documents from the travel agent
: Kuitansi Bukti Pembatalan
Cancellation Invoice
: …......../............/............ Tiket Pesawat yang sudah dibeli
(dd / mm / yy) Purchased Airflight Ticket
: …......../............/............ Bukti Pendukung lainnya yang Relevan
(dd / mm / yy) Other Relevant Supporting Documents
: Bukti pembatalan dari biro perjalanan
Cancellation documents from the travel agent
: Kuitansi Bukti Kerugian akibat keterlambatan
Loss caused by delay Invoice
: Boarding Pass dan bukti pendukung lainnya
Boarding Pass and other supporting docs.
: …......../............/............ Tiket Pesawat yang sudah dibeli
(dd / mm / yy) Purchased Airflight Ticket
: …......../............/............ Bukti Pendukung lainnya yang Relevan
(dd / mm / yy) Other Relevant Supporting Documents

Kehilangan Bagasi (Loss of Baggage )

Tanggal dan waktu Kehilangan : ......./........./........ (…..:......) Tanggal Lapor ke Asuransi : …......../............/.........
Loss Date and Time (dd / mm / yy) Reporting Date to Insurance (dd / mm / yy)
Rincian Nilai Kerugian : Bukti Ongkos Biaya Tambahan
Detailed Claim Amount Extra Cost Documentations
Tiket Perjalanan
Purchased Airflight Ticket
 Bukti dan Dokumen Pembelian Barang
Goods Purchasing Invoice and Documents
Dokumen Laporan Pihak Berwajib
Acknowledgement from the authority docs.
Bukti Pendukung lainnya yang Relevan
Other Relevant Supporting Documents

Tanggung Jawab Pribadi (Personal Liability)

Tanggal dan waktu Kejadian : ......./........./........ (…..:......) Tanggal Lapor ke Asuransi : …......../............/.........
Accident Date and Time (dd / mm / yy) Reporting Date to Insurance (dd / mm / yy)
Pihak Ketiga yang menuntut : Alamat dan No. Telepon :
The Third Party Claimant Address and Ph. No.
Rincian Nilai Kerugian : Bukti Surat Tuntutan pihak Ketiga
Detailed Claim Amount Third Party Lawsuit Documents
Bukti Kerugian Pihak Ketiga
Loss to Third Party Evidence
Dokumen Lain yang Relevan
Other Relevant Supporting Documents

Melibatkan Pengadilan ? : Ya /Yes Kalau Ya, pengadilan mana? :

Charges up to Court ? If yes, which court ?
Tidak / No

Klaim lain terkait Asuransi ini (Other Claims related to the Insurance) – kalau ada / if any

Bila memerlukan catatan tambahan, mohon dilampirkan di kertas baru dan ditandatangani
If you need additional notes, please attach them on additional sheet

Dengan ini, Saya/Kami menerangkan bahwa keterangan di atas termasuk keterangan dibalik kertas ini dan dokumen-dokumen terlampir
yang diserahkan untuk mendukung klaim Saya/Kami adalah benar.
Kami selanjutnya menerangkan bahwa nilai kerugian yang diajukan sebesar Rp/USD..................................... sebagaimana tertera di atas oleh
karena kejadian tersebut di atas adalah tanpa adanya suatu rencana ataupun kesengajaan ataupun bantuan dari pihak Saya/Kami. Nilai
kerugian sebagaimana tertera di atas ini merupakan nilai tuntutan wajar di bawah polis tersebut.

I/We declare that all foregoing information given by me/us in this form including on the opposite page of this paper if any and all documents
attached and given to support my/our claim are true and correct
I/We explain that the claim amount to be proposed is IDR/USD …............................. as stated above in this form and happened by events
stated above in this form without any conspiracy nor vice intention from me/us or my/our representative. The sum claimed and stated above
is the genuine and normal claim under the insurance policy.
….................................,20...........

(….................................................)