PT.

ASURANSI TOKIO MARINE INDONESIA

Sentral Senayan I, 3rd & 4th Fl
Jl. Asia Afrika No. 8, Jakarta 10270
Phone : (021) 572 5772
Fax : (021) 572 4005 -6
Email : nonmarineclaim@tokiomarine.co.id
Member of AAUI No. C.0093.2002

CLAIM REPORT
PERSONAL ACCIDENT

POLIS NO / POLICY NO :

NAMA TERTANGGUNG / NAME OF INSURED :

TEMPAT / TANGGAL KEJADIAN / PLACE / DATE OF LOSS :

NO TELEPON dan EMAIL / PHONE and EMAIL :

JENIS KLAIM / CLAIM TYPE : Meninggal / Death

Cacat Permanen / Permanent Disablement

Biaya Pengobatan / Medical Expense

KRONOLOGI / SUMMARY OF LOSS :
(boleh menggunakan lembaran tambahan /
you may use attachment)

NAMA NAMA RUMAH SAKIT TOTAL BIAYA PENGOBATAN

NAME NAME OF HOSPITAL / CLINIC TOTAL MEDICAL EXPENSE

1. IDR
2. IDR
3. IDR
4. IDR
5. IDR

PERNYATAAN DOKTER
ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT

TANGGAL PENGOBATAN / DATE OF TREATMENT :

DIAGNOSIS / DIAGNOSIS :

NAMA DOKTER / NAME OF DOCTOR :

ALAMAT / ADDRESS :

NO TELEPON dan EMAIL / PHONE and EMAIL :

Tanda Tangan Dokter

Signature of Doctor
page 1 of 2
 Declaration and Authorization Letter / Deklarasi & Surat Kuasa

Saya/Kami menyatakan bahwa sepengetahuan saya/kami semua keterangan yang saya/kami berikan dalam formulir klaim ini dan semua
lampirannya adalah benar dan sejujurnya.

Jika suatu pembayaran klaim telah dilakukan oleh Penanggung berdasarkan suatu pernyataan yang tidak benar atau dokumen yang tidak sah, atau
pemalsuan, atau kecurangan baik secara pasif maupun aktif, tidak menyampaikan fakta penting yang diketahui, maka tertanggung setuju untuk
mengembalikan pembayaran dimaksud kepada Penanggung dan setuju jika Penanggung mengambil setiap langkah hukum yang dianggap perlu
oleh penanggung.

Dengan ini saya/kami memberi kuasa penuh pada setiap Dokter, Rumah Sakit, Klinik, Perusahaan Asuransi, Organisasi, Instansi atau individu
lainnya yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan kesehatan Saya / Tertanggung untuk memberitahukan, baik lisan atau tertulis, termasuk
memberikan salinan dari dokumen terkait keadaan kesehatan saya/kami kepada PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia atau perwakilannya.

Saya/Kami mengizinkan Penanggung untuk menggunakan atau memberikan informasi tentang saya/kami yang tersedia, diperoleh, atau disimpan
oleh Penanggung, kepada pihak –pihak lain yang memiliki hubungan kerja sama dengan penanggung dalam kaitan dengan klaim saya/kami.

Jika suatu pembayaran klaim telah dialukan oleh penanggung berdasarkan informasi pemalsuan atau penipuan atau mendiamkan,
menyembunyikan atau memberikan pernyataan yang salah/tidak benar mengenai materi fakta dengan cara apapun, saya dengan ini setuju untuk
mengembalikan pembayaran ke Penanggung, dan setuju jika Penanggung akan mengambil tindakan hukum atau gugatan hukum lebih lanjut
setelahnya.

Fotokopi dari Surat Kuasa Ini dianggap sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan aslinya

I/We hereby testify that to my/our best knowledge all information provided herein is/are correct and all documents attached hereto are true
and provided in utmost good faith.

Furthermore, we agree that in case that I/we have made any incorrect statement or invalid documents are being used, or forgery, fraud,
either proactively or pasively, non disclosure act in respect of material fact by whatsoever mean, the policy shall be unenforceable and all
benefit under the policy will be forefeited.

I / W hereby fully authorize all the Doctors, Hospital(s), Clinics, Other Insurance Company (ies) or other organization or institution or any
individual that has any records or relevant knowledge or information pertaining to my/our health condition to share the information both
verbally or in written, including provided a copy documents related to the request of by PT. Asuransi Tokio Marine Indonesia or their
authorized representatives.

I/We hereby authorize the Insurer to use or share my/our information provided, obtained, or stored by the Insurer, to other parties which
have an agreement relationship with the Insurer in connection with my/our claims.

If any payment had been made by Insurer based on ny incorrect statement or invalid documents are being used, or forgery, fraud, either
proactively or pasively, non disclosure act in respect of material fact by whatsoever mean, I hereby agree to refund the payment to Insurer,
and agree if Insurer will take further legal action or law suit thereafter.

The copy of this authorization shall be considered as effective and legitimate as the original

Tanggal Tanda tangan Tertanggung

Date Signature of the Insured

page 2 of 2