PT MEDILINK DIGITAL MEDIKA RUKAN

SEDAYU CITY BOULEVARD SELATAN PLUS BLOK B UNIT NO 33, 35 & 36

CAKUNG BARAT – 13910
PHONE : 021-5081-1081 EMAIL : CUSTOMERCARE@MEDILINK.CO.ID

FORMULIR RAWAT INAP

ADMISSION FORM
Bagian 1 : (untuk diisi oleh pasien)
Part 1 (To be completed byPatient / Claimant)

Nama Pasien / Patient Name : NIK (Lama & Baru) / NRIC (Old & New) :

Passport No :

Tanggal Lahir / Date of Birth a. Umur / Age : C. Jenis Kelamin / Gender :

:
(DD/MM/YYYY) Laki-Laki / Male Perempuan / Female
b. No. Polis / ID Peserta / Plan
Nama Perusahaan / Company Name : :
Policy No / Member ID / Certificate No / Plan
Nama Rumah Sakit / Hospital Name : 6. b. Nama Dokter yang Merawat/Spesialis : 6. C. Tanggal Masuk Rumah Sakit :
Name of Attending Doctor/Speciality Admission / Planned Admission

Alasan Dirawat / Admission Reason

Beri tanda silang (x) untuk jawab yang dipilih / Please tick (x) and answer accordingly

(A) Tanggal Kejadian / Occured on

Tanggal / Date :
AM PM
Waktu / Time :
Kecelakaan / Accident
(B) Kronologi Kecelakaan / Details of Accident :

(A) Sejak Kapan Keluhan dan Gejala Muncul : Tanggal / Date (dd/mm/yyyy)
Symptoms First Appeared on

Dokter / Konsultasi
(B) :
Doctor's consulted for this condition
Penyakit / Illness
Alamat & Telpon Dokter
(C) Doctor's or Clinic Contact (Address & Telephone) :

9. PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Bersama ini saya memberi kuasa kepada Dokter, Rumah Sakit/Klinik maupun institusi pelayanan medis lainnya untuk memberikan keterangan dan/atau catatan medis, sehubungan
dengan diagnosa dan/atau pelayanan medis yang diberikan kepada saya dan keluarga saya yang menjadi tertanggung kepada PT Medilink Digital Medika untuk juga mendapatkan segala
keterangan/catatan medis dari Rumah Sakit dan atau pihak lain sehubungan dengan diagnosa dan/atau pelayanan medis yang diberikan kepada saya atau keluarga saya yang menjadi
Tertanggung, yang mana akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.Saya membebaskan PT. Medilink Digital Medika dari segala kewajiban,
tuntutan atau gugatan hukum apapun atas ditandatanganinya pernyataan ini. Seluruh keterangan yang tercantum dalam Formulir Klaim Rawat Inap Asuransi Kesehatan ini ditulis dengan
benar dan saya menyadari bahwa salinan Formulir Klaim Rawat Inap Asuransi Kesehatan ini dapat berlaku sebagaimana aslinya.

9. AUTHORIZATION
I hereby authorize to Physician, Hospital/Clinic or any other medical institution to give the information and/or medical record, according to the diagnosis and/or medication treatment
which given to me or my family which being as the Insured, and PT Medilink Digital Medika to gather further information/medical records from the Hospital and or other parties related
to the diagnosis and/or health services provided to me or eligible members of my family which may be required to process the claim in accordance with existing policy and term conditions.
I absolve PT. Medilink Digital Medika from all kinds of liabilities, requisitions or any accusations of law for signing this statement.I absolve PT Medilink Digital Medika from all kinds of
liabilities, requisitions or any accusations of law for signing this statement.

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Penanggung Jawab Tanda Tangan Saksi (Untuk Kecelakaan)
Signature of Patient Signature of Assured / Claimant Signature of Witness

Nama Per Nama Per NIK/Name per NRIC Name per NRIC
NIK/Name per NRIC NRIC No /NIK/Passport
NRIC NRIC No/Passport No Date / Tanggal
No/Passport No Date / Tanggal Contact No / No Telp
Date / Tanggal Contact No / No. Telp
Contact No / No. Telp Relationship to Patient
(Hubungan dengan Pasien)
Asuransi / Nama Perusahaan/ Insurance :
/ Corporate Name

Bagian 2 PENDAFTARAN (Diisi oleh dokter)

Part 2 Admission Section (To be completed upon admission by Doctor)

a. Nama Pasien / Patient Name : b. NIK / NRIC / Passport: c. Umur / Age : d. Jenis Kelamin / Gender :

2. No Polis / No Peserta : 3. Nama Rumah Sakit & Kontak Rumah Sakit :

Member ID/ Certificate No Hospital Name / Hospital Contact/Fax No

4. Tanggal & Waktu Perawatan : 5. Berapa lama dirawat / Tanggal Keluar :

Admission Date & Time Expected Days of Stays / Discharge Date

6. a. Gejala / Kondisi Perawatan Symptoms : d. Gejala Pertama Kali Muncul :

Symptoms / Conditions Requiring Admission Date Symptom First Appeared

b. Sejak Kapan Pasien mengalami Keluhan/Gejala :

How Long is Patient Aware of the Condition

e. Tanggal Pertama Konsultasi

c. Tekanan Darah : :
Date first consulted
Temp / Nadi / Patient's BP /Pulse

7. a. Apakah gejala/penyakit /kodisi terkait / gangguan tersebut pernah dikonsultasikan di rumah sakit ini/ atau fasilitas kesehatan lainnya
Any previous consultation/treatment/hospitalization for this symptom/illness or related conditions or other disorders whether in this hospital or any
otherfacilities? Yes No

b. Apakah pasien ini dirujuk? Jika Ya, berikan detailnya:

Was this patient referred? If Yes, please provide details

c. Jika kondisi ini ada sebelum gejala menjadi jelas bagi pasien, Mohon diinformasikan berdasarkan pendapat profesional Anda berapa lama kondisi tersebut ada :
If this condition existedbefore symtoms becameapparent to the patient, pleaseindicate in your professional opinionhow long has the condition existed:
Tanggal / Date Penyakit Disease / Disorder Rincian Pengobatan/Details of Treat/Hospitalitation Dokter/Rumah Sakit/Klinik Doktor/Hospital/Clinic

d. Dapatkah kondisi tersebut dilakukan Rawat Jalan: Jika Tidak, harap berikan alasan dirawat:
Yes No
Can the condition be managed under the outpatient basis: If No, Please Provide Reasons of Admission

8. a. Diagnosa Awal : d. Penyebab dan patologi yang mendasari diagnosis saat ini :
Admitting Diagnosis Cause & pathology underlying the present diagnosis

b. Diagnosis Tambahan :
Provisional Diagnosis

c. Diagnosa Dikonfirmasi / Diagnosis Confirmed on:

/ / e. Adakah kemungkinan kambuh? Yes No
Any possibility of relapse?
Yang disarankan pada / Advised patient on
Tgl /Bulan /Tahun /

9. Perkiraan Total Biaya (IDR) :

Estimated Total Costs (IDR)

10. a. Alasan Perawatan 11. a. Apakah penyakit / kondisi tersebut berhubungan dengan: (Jika Ya harap diberikan tanda √ )
:
Admission Requires Is the illness / condition related to: (please tick √ If YES)
Rawat Inap / Hospitalization Kehamilan / Persalinan / Infertilitas / Operasi caesar / keguguran Atau komplikasi yang timbul darinya / Pregnancy / Childbirth / Infertility / Caesarean section /
miscarriage Or any complications arising there from
Penyakit bawaan / keturunan / Congenital / Hereditary diseases Pengaruh
Tempat Penitipan Anak / Daycare
Obat/ Alkohol / Influence of Drugs / Alcohol

Atas Permintaan Pasien / On Patient's Request Gangguan Saraf / Mental / Emosional / Tidur / Nervous / Mental/ Emotional / SleepingDisorder

Alasan kosmetik / Perawatan Gigi / Kelainan Refraksi / Cosmetic reason/ Dental Care / Refractive errors correction

AIDS / STD / VD / HIV

Cedera yang ditimbulkan sendiri / Pelanggaran hukum / Pemogokan / Kerusuhan / Self-inflicted injuries/ Violation of laws / Strike/ Riots

Tidak satu pun dari yang di atas / None of the above

12. Perawatan medis , Investigasi dan prosedur Bedah yang akan dilakukan, jika (harap berikan salinan semua hasil investigasi ) :
Medical treatment, Investigations and Surgical procedure to be performed, if any (please supply copy of all investigation results)

13. Adakah kondisi medis / bedah lain yang ada? Tidak Ya detail di bawah ini: 14. Apakah pasien hamil pada saat dirumah sakit? (Khusus untuk Wanita)
Any other medical / surgical conditions present? No Yes detail below: Was the patient pregnant at the time of hospitalization?
a. Sejak/Since / / Ya Tidak Bulan
b. Sejak/Since / / Yes No Month

15. a. Jika rawat inap disebabkan oleh cedera, Apakah terdapat kondisi / medis lainnya:
If hospitalization was due to injury, please describe circumstances and cause of injury

b.Harap sebutkan tanggal/waktu kecelakaan: (dd/mm/yyyy) / / (hrs) Am Pm

Please indicatedate/time of accident: (dd/mm/yyyy)
 16. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya secara pribadi telah memeriksa dan merawat Pasien berdasarkan cedera / penyakitnya yang dijelaskan di atas dan bahwa fakta-
fakta sebagaimana dinyatakan di atas mewakili pendapat medis saya tentang kondisinya
I hereby certifythat I have personally examinedand treated the Patient for his/her injuries/illness described above and that the facts as stated above represent my medical
opinionof his/her condition

Nama Tanggal & Tanda Tangan Dokter No Kontak & Email Dokter/Stempel Rumah Sakit
Tanggal/Date Contact No & Email Doctor/Hospital Stamp
Name & Signature of Attending Doctor

Bagian Pemulangan (Akan Diselesaikan Setelah Dipulangkan oleh Dokter)

Discharge section (To be Completed Upon Discharge by Doctor)
17. No surat Ref (Jika Tersedia) : 18. Tanggal Pemulangan :
Undertaking Letter Ref No (if available) Date of Discharge

19 a. Diagnosis Akhir : b. Penyebab & Patologi Diagnosis :

Final Diagnosis Cause and pathology of the diagnosis
Kode ICD/ICD Code :

20. Tindakan yang diberikan/investigasi dilakukan (harap berikan salinan semua hasil investigasi ) :
Treatment given/investigationdone (pleasesupply copy of all investigation results)

21. a. Prosedur Pembedahan yang dilakukan :

b. Tanggal Operasi / Prosedur :
Surgical Procedures performed, If Any
Date of Surgery / Procedure

Kode MMA / Kode PHFSR :

MMA Code / PHFSR Code

22. a. Komplikasi Pemulihan yang Muncul (Jika ada) :

Recovery complication that arose (if any)

b. Dalam hal KEMATIAN, mohon diketahui Tanggal/Waktu dan Penyebab kematian :

In the case of DEATH, pleaseadvise Date/Time and Cause of death

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya secara pribadi telah memeriksa dan merawat Pasien berdasarkan cedera / penyakitnya yang dijelaskan di atas dan bahwa fakta-
fakta sebagaimana dinyatakan di atas mewakili pendapat medis saya tentang kondisinya
I hereby certify that I have personally examined and treatedthe Patient for his/her injuries/illness described above and that the facts as stated above represent my medical opinionof
his/her condition

Tanggal/Date