i

BAB I

PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit merupakan bagian integral yang tidak dapat
dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Pada saat ini perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan semakin meningkat dan sudah
mengarah pada spesialisasi dan subspesialisasi. Semakin pesat laju pembangunan,
semakin besar pula tuntutan masyarakat dalam mendapatkan pelayanan kesehatan yang
lebih baik.

Perlu disadari bahwa semakin tinggi tingkat pendidikan dan kesejahteraan

masyarakat, tuntutan akan pelayanan kesehatan yang bermutu pun semakin meningkat.
Di lain pihak pelayanan rumah sakit yang memadai, baik di bidang diagnostik maupun
pengobatan semakin dibutuhkan. Sejalan dengan itu maka pelayanan diagnostik yang
diselenggarakan oleh laboratorium rumah sakit sangat perlu menerapkan sebuah standar
mutu untuk menjamin kualitas pelayanan yang diberikan kepada masyarakat.

A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang
optimal bagi masyarakat. Salah satu yang tertuang dalam Undang – undang No.23
Tahun 1992 tentang kesehatan bertujuan melindungi pemberi dan penerima jasa
pelayanan kesehatan serta memberi kepastian hukum dalam rangka meningkatkan,
mengarahkan dan memberi dasar bagi pembangunan kesehatan. Dalam pembangunan
kesehatan. Dalam pembangunan kesehatan perlu dilakukan peningkatan pelayanan
kesehatan termasuk peningkatan Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit.
Pelayanan Laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan medik Rumah
Sakit yang perlu mendapat perhatian khusus, karena sebagaimana diketahui bahwa
Pelayanan Laboratorium selain telah dirasakan besar manfaatnya, namun oleh karena di
dalam pelaksanaan pemeriksaan laboratorium berhubungan dengan cairan tubuh
penderita sehingga ada resiko bahaya terpapar bahan infeksius baik terhadap pekerja,
pasien maupun lingkungannya, dengan demikian Pelayanan Laboratorium harus
dikelola oleh mereka yang benar – benar profesional dalam bidang laboratorium demi
keselamatan kerja terhadap bahan infeksius.

2
B. Tujuan
Pedoman ini dibuat sebagai acuan pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Khusus
Puri Nirmala, hal ini karena pemeriksaan laboratorium adalah salah satu komponen
penting dalam penatalaksanaan pasien yang dapat berperan meningkatkan mutu
diagnosa klinik, sehingga pengobatan terhadap pasien menjadi lebih terarah.

C. Ruang Lingkup
Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala mempunyai ruang
lingkup Laboratorium Klinik Diagnostik.

D. Batasan Operasional
1. Laboratorium
Laboratorium adalah Tempat reset ilmiah, eksperimen, pengukuran ataupun
pelatihan ilmiah dilakukan. Laboratorium biasanya dibuat untuk memungkinkan
dilakukannya kegiatan – kegiatan tersebut secara terkendali.

2. Laboratorium Klinik
Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan
pemeriksaan specimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan
perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan
penyakit, dan pemulihan kesehatan
Laboratorium ini sering dibagi atas sejumlah bagian :
a. Kimia klinik biasanya menerima serum. Sering kali bagian ini adalah bagian yang
melakukan pemeriksaan rutin terbanyak. Mereka menguji komponen/analit yang
berbeda – beda dalam serum atau plasma. (dilakukan di laboratorium rekanan
dengan MOU)
b. Hematologi menerima keseluruhan darah dan plasma. Mereka melakukan
perhitungan darah dan evaluasi morfologi darah. (dilakukan di laboratorium
rekanan dengan MOU)
c. Mikrobiologi menerima usapan, tinja, air seni, darah, dahak, peralatan medis
begitupun jaringan yang mungkin terinfeksi. Spesimen tadi dikultur untuk
memeriksa mikroba patogen. (dilakukan di laboratorium rekanan dengan MOU)

3
 d. Bakteriologi menerima dahak untuk diperiksa bakteri tahan asam (BTA).
(dilakukan di laboratorium rekanan dengan MOU)
e. Koagulasi menganalisis waktu bekuan dan faktor koagulasi. (dilakukan di
laboratorium rekanan dengan MOU)
f. Urinalisis menguji air seni untuk sejumlah analit. (dilakukan di laboratorium
rekanan dengan MOU)
g. Sitologi menguji cairan yang diambil dari tubuh untuk dibuat di kaca mikroskop
dan menguji detail sel.(dilakukan di laboratorium rekanan dengan MOU)
h. Virologi dan analisis DNA. (dilakukan di laboratorium rekanan dengan MOU)
i. Patologi Bedah menguji organ, ekstremitas, tumor, janin dan jaringan lain yang di
biopsi pada bedah seperti vasektomi payudara. (dilakukan di laboratorium
rekanan dengan MOU)

3. Standar Pelayanan Laboratorium

Adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat atau kelas rumah sakit dan
sarana pelayanan kesehatan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan
laboratorium tersebut.

4. Tenaga Profesional / Formal Laboratorium

Adalah tenaga teknisi laboratorium medis (Analis Laboratorium)

5. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah kumpulan instruksi, langkah – langkah

yang telah dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

6. Ruangan
Luas ruangan setiap kegiatan cukup menampung peralatan yang dipergunakan,
aktifitas dan jumlah petugas yang berhubungan dengan spesimen/pasien untuk
kebutuhan pemeriksaan laboratorium. Semua ruangan harus mempunyai tata ruang
yang baik sesuai alur pelayanan dan memperoleh sinar matahari/cahaya dalam
jumlah yang cukup.

7. Peralatan Laboratorium
Laboratorium harus dilengkapi dengan semua peralatan yang diperlukan sesuai
dengan layanan yang disediakan sekalipun tidak digunakan secara rutin. Pada saat

4
 instalasi alat maupun saat kerja rutin, peralatan harus diperhatikan menunjukan
kemampuan atau memenuhi kinerja yang dipersyaratkan dan harus memenuhi
spesifikasi yang sesuai untuk pemeriksaan bersangkutan.

8. Bahan Laboratorium
a. Reagent adalah zat kimia yang digunakan dalam suatu reaksi untuk mendeteksi,
mengukur, memeriksa dan menghasilkan zat lain.
b. Standar adalah zat – zat yang konsentrasi atau kemurniannya diketahui dan
diperoleh dengan cara penimbangan.
c. Bahan Kontrol adalah bahan yang digunakan untuk memantau ketepatan suatu
pemeriksaan di laboratorium, atau untuk mengawasi kualitas hasil pemeriksaan
sehari – hari.
d. Air merupakan bahan termurah dari semua bahan yang digunakan di
laboratorium tetapi air merupakan bahan terpenting dan yang paling sering
digunakan, oleh karena itu kualitas air yang digunakan harus memenuhi standar
seperti halnya bahan lain yang digunakan dalam analisis.

9. Spesimen merupakan bahan pemeriksaan yang berasal dari manusia. Sedangkan

sampel dapat diartikan sebagai bahan dari spesimen manusia atau dapat berupa
bahan pemeriksaan bersumber lingkungan (non klinis).

10. Metode Pemeriksaan

Tujuan melakukan suatu pemeriksaan antara lain untuk uji saring, diagnostik dan
evaluasi hasil pengobatan serta surveilan.
Tiap tujuan pemeriksaan memerlukan sensitivitas dan spesifitas yang berbeda –
beda, sehingga perlu dipilih metode yang sesuai karena setiap metode mempunyai
sensitivitas dan spesifitas yang berbeda – beda pula.

11. Pemantapan Mutu (quality assurance) laboratorium kesehatan adalah semua

kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
laboratorium. Pemantapan Mutu terbagi menjadi 2 :
a. Pemantapan Mutu Internal (Internal Quality Control)

5
 adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh masing –
masing laboratorium secara terus-menerus agar tidak terjadi atau mengurangi
kejadian error/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.
b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
adalah kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain diluar
laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan
suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Penyelenggaraan
kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak pemerintah,
swasta atau internasional.
Setiap laboratorium kesehatan wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal
yang diselenggarakan oleh pemerintah secara teratur dan periodik meliputi
semua bidang pemeriksaan laboratorium.

12. Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Laboratorium

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) laboratorium merupakan bagian dari
pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai
tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak
dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman patogen. Potensi infeksi juga
dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat.
Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas
harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya, mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya
sesuai SOP, serta mengontrol bahan/spesimen secara baik menurut praktik
laboratorium yang benar.

13. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan kegiatan laboratorium diperlukan dalam perencanaan,
pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan
pelayanan laboratorium. Untuk itu kegiatan ini harus dilakukan secara cermat dan
teliti, karena kesalahan dalam pencatatan dan pelaporan akan mengakibatkan
kesalahan dalam menetapkan suatu tindakan.

E. Landasan Hukum

6
1. UU No. 23 / 1992 tentang kesehatan menjadi landasan hukum yang kuat untuk
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

2. Permenkes no 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

128/Menkes/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar pusat kesehatan masyarakat.

4. Menteri Kesehatan RI No : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit.

5. Kepmenkes RI No : 370/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Ahli

Teknologi Laboratorium Kesehatan

6. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

7
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN PELAYANAN LABORATORIUM

Untuk menjalankan pelayanan laboratorium didukung oleh tenaga profesional

laboratorium dan tenaga penunjang laboratorium.

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kepala Unit Laboratorium

Kepala Unit Laboratorium bertindak sebagai koordinator palaksanaan dan

pengembangan pelayanan laboratorium rumah sakit dan pelayanan pendidikan serta
memfasilitasi penelitian di unit laboratorium yang memiliki uraian tugas sebagai
berikut :

1.1.Melaksanakan fungsi manajemen di Unit Laboratorium dan Radiologi yang

meliputi:
1) Menyusun kebijakan di Unit Laboratorium dan Radiologi;
2) Menyusun progam kerja/rencana kegiatan di Unit Laboratorium dan
Radiologi;
3) Menyusun Standar Prosedur Operasional yang digunakan acuan dalam
pelaksanaan tugas;
4) Menyusun tata cara kerja di Unit Laboratorium dan Radiologi. yang
meliputi pelaksanaan tugas, pendistribusian tugas dan penentuan target
kerja bawahan serta pengendalian pelaksanaanya;
5) Merencanakan pengembangan dan pengendalian mutu di Unit
Laboratorium dan Radiologi. berdasarkan dengan kebutuhan,
keinginan, harapan dan kepuasan pasien, keluarga pasien dan
masyarakat pengguna fasilitas rumah sakit lainnya termasuk kepuasan
kerja karyawan rumah sakit;
6) Merencanakan kebutuhan tenaga, sarana dan prasarana;

8
 7) Merencanakan peningkatan ketrampilan dan pengembangan SDM di
Laboratorium dan Radiologi;
8) Menyusun anggaran kebutuhan di Unit Laboratorium dan Radiologi;
9) Membuat dan melaksanakan program orientasi tenaga baru di Unit
Laboratorium dan Radiologi;
10) Mempersiapkan MOU dengan laboratorium rujukan;
11) Membuat laporan bulanan dan tahunan tentang kegiatan kerja di Unit
Laboratorium.
1.2. Melaksanakan fungsi pergerakan dan pelaksanaan di Unit Laboratorium dan
Radiologi dengan cara:
1) Mengorganisir penyelenggaraan pengelolaan di Unit Laboratorium dan
Radiologi secara efektif dan efisien;
2) Menghadiri rapat yang diadakan managemen rumah sakit;
3) Memotivasi semua staff di Unit Laboratorium dan Radiologi untuk
meningkatkan produktivitas kerja;
4) Mengorganisir tenaga sesuai kebutuhan;
5) Memberi rekomendasi cuti staf di Unit Laboratorium dan Radiologi;
6) Melakukan koordinasi dan integrasi di Unit Laboratorium dan
Radiologi;
7) Mengusulkan kebutuhan tenaga SDM untuk Unit Laboratorium dan
Radiologi ada kekosongan staf kepada Kepala Bagian Klinis;
8) Mengusulkan untuk pemberian penghargaan kepada pegawai yang
dianggap berjasa dan berprestasi atau mengusulkan sanksi hukuman
kepada pegawai yang melakukan pelanggaran disiplin kerja di Unit
Laboratorium dan Radiologi kepada Wakil Direktur untuk disampaikan
kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala;
9) Menetapkan staf yang akan melakukan kerja lembur/ over time untuk
staf yang ada di Unit Laboratorium dan Radiologi;
10) Melaksanakan tugas-tugas lain atas perintah Direktur rumah Sakit.
1.3. Melaksanakan fungsi pengawasan dan evaluasi yang meliputi:
1) Mengawasi dan mengendalikan pelaksanaan dan pengelolaan di Unit
Laboratorium dan Radiologi;
2) Mengawasi penggunaan peralatan di Unit Laboratorium dan Radiologi;

9
 3) Melakukan evaluasi terhadap sistem pengelolaan di Unit Laboratorium
dan Radiologi;
4) Melakukan evaluasi terhadap disiplin dan produktivitas kerja
karayawan di Unit Laboratorium dan Radiologi;
5) Memantau mutu di Unit Laboratorium dan Radiologi berdasarkan
dengan kebutuhan, keinginan, harapan dan kepuasan pasien, keluarga
pasien dan masyarakat pengguna fasilitas rumah sakit lainnya termasuk
kepuasan kerja karyawan rumah sakit.
2. Sekretaris

Sekretaris Unit Laboratorium dan Radiologi adalah staf dibawah kepala unit
laboratorium yang memiliki uraian tugas sebagai berikut :

1. Membuat laporan pemeriksaan laboratorium sederhana dan radiologi setiap

bulan.
2. Bertanggung jawab atas koordinasi kerja staf unit laboratorium sederhana dan
radiologi.

Berdasarkan uraian kompetensi tersebut, kualifikasi SDM Unit Laboratorium secara

menyeluruh disajikan pada tabel 1.1 sebagai berikut :

Tabel 1.1

Kualifikasi SDM Unit Laboratorium

NAMA URAIAN TUGAS KUALIFIKASI

JABATAN

1.1.Melaksanakan fungsi manajemen di Unit 1. Dokter umum

Kepala Unit
Laboratorium dan Radiologi yang meliputi: 2. Memiliki SIP
Laboratorium
1) Menyusun kebijakan di Unit 3. Memiliki
Laboratorium dan Radiologi; kemampuan/kompet
2) Menyusun progam kerja/rencana ensi tertentu
kegiatan di Unit Laboratorium dan 4. Berkemampuan
Radiologi; memimpin
3) Menyusun Standar Prosedur Operasional 5. Berakhlak baik
yang digunakan acuan dalam

10
 pelaksanaan tugas;
4) Menyusun tata cara kerja di Unit
Laboratorium dan Radiologi. yang
meliputi pelaksanaan tugas,
pendistribusian tugas dan penentuan
target kerja bawahan serta pengendalian
pelaksanaanya;
5) Merencanakan pengembangan dan
pengendalian mutu di Unit Laboratorium
dan Radiologi. berdasarkan dengan
kebutuhan, keinginan, harapan dan
kepuasan pasien, keluarga pasien dan
masyarakat pengguna fasilitas rumah
sakit lainnya termasuk kepuasan kerja
karyawan rumah sakit;
6) Merencanakan kebutuhan tenaga, sarana
dan prasarana;
7) Merencanakan peningkatan ketrampilan
dan pengembangan SDM di
Laboratorium dan Radiologi;
8) Menyusun anggaran kebutuhan di Unit
Laboratorium dan Radiologi;
9) Membuat dan melaksanakan program
orientasi tenaga baru di Unit
Laboratorium dan Radiologi;
10) Mempersiapkan MOU dengan
laboratorium rujukan;
11) Membuat laporan bulanan dan tahunan
tentang kegiatan kerja di Unit
Laboratorium.
1.2. Melaksanakan fungsi pergerakan dan
pelaksanaan di Unit Laboratorium dan
Radiologi dengan cara:
1) Mengorganisir penyelenggaraan

11
 pengelolaan di Unit Laboratorium dan
Radiologi secara efektif dan efisien;
2) Menghadiri rapat yang diadakan
managemen rumah sakit;
3) Memotivasi semua staff di Unit
Laboratorium dan Radiologi untuk
meningkatkan produktivitas kerja;
4) Mengorganisir tenaga sesuai kebutuhan;
5) Memberi rekomendasi cuti staff di Unit
Laboratorium dan Radiologi;
6) Melakukan koordinasi dan integrasi di
Unit Laboratorium dan Radiologi;
7) Mengusulkan kebutuhan tenaga SDM
untuk Unit Laboratorium dan Radiologi
ada kekosongan staf kepada Kepala
Bagian Klinis;
8) Mengusulkan untuk pemberian
penghargaan kepada pegawai yang
dianggap berjasa dan berprestasi atau
mengusulkan sanksi hukuman kepada
pegawai yang melakukan pelanggaran
disiplin kerja di Unit Laboratorium dan
Radiologi kepada Wakil Direktur untuk
disampaikan kepada Direktur Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala;
9) Menetapkan staf yang akan melakukan
kerja lembur/ over time untuk staf yang
ada di Unit Laboratorium dan Radiologi;
10) Melaksanakan tugas-tugas lain atas
perintah Direktur rumah Sakit.
1.3. Melaksanakan fungsi pengawasan dan
evaluasi yang meliputi:
1) Mengawasi dan mengendalikan
pelaksanaan dan pengelolaan di Unit

12
 Laboratorium dan Radiologi;
2) Mengawasi penggunaan peralatan di
Unit Laboratorium dan Radiologi;
3) Melakukan evaluasi terhadap sistem
pengelolaan di Unit Laboratorium dan
Radiologi;
4) Melakukan evaluasi terhadap disiplin
dan produktivitas kerja karayawan di
Unit Laboratorium dan Radiologi;
5) Memantau mutu di Unit Laboratorium
dan Radiologi berdasarkan dengan
kebutuhan, keinginan, harapan dan
kepuasan pasien, keluarga pasien dan
masyarakat pengguna fasilitas rumah
sakit lainnya termasuk kepuasan kerja
karyawan rumah sakit.

Sekretaris 1. Membuat laporan pemeriksaan SMA/SMK sederajat

laboratorium sederhana dan radiologi setiap
bulan
2. Bertanggung jawab atas koordinasi kerja
staf unit laboratorium sederhana dan
radiologi

B. Struktur pengorganisasian Instalasi Laboratorium

Kepala Unit Laboratorium dan Radiologi

dr. Bambang Sasangka, Sp.PK

Sekretaris

Anita Wijayanti, AMAK

13
 BAB III

STANDAR FASILITAS LABORATORIUM

A. Fasilitas
Instalasi laboratorium memiliki fasilitas ruangan yang terdiri dari :
1. Ruang Penerimaan pasien
Digunakan sebagai penerimaan pasien, sampling. Yang didalamnya memiliki
fasilitas :
a. 2 buah meja
b. 2 buah kursi
c. 1 buah jam dinding
d. 1 buah tempat sampah
e. 2 buah lampu neon putih
f. 1 buah lemari es

14
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran Pasien
1. Petugas menerima formulir permintaan laboratorium dari poliklinik, rawat jalan
atau rawat inap serta klinik luar atau dokter luar.
2. Memilah atau menyeleksi jenis pemeriksaan yang diminta untuk pasien rawat jalan.
a. Apabila proses administrasi telah selesai maka pasien bisa dilakukan
pemeriksaan. Semua pasien rawat jalan harus registrasi dahulu di pendaftaran,
untuk pasien rawat inap petugas medis memberikan formulir permintaan
pemeriksaan setelah itu petugas laboratorium akan melakukan pemeriksaan
yang diminta dan untuk pembayarannya akan disertakan kuitansi berikut hasil
laboratorium.
B. Persiapan Pemeriksaan
1. Persiapan pemeriksaan dilakukan untuk pemeriksaan yang diharuskan puasa
terlebih dahulu (mis : Gula Darah Puasa/2 Jam PP, Cholesterol Lengkap, Total
Lipid)
2. Pasien berpuasa dari malam hari dan hanya diperbolehkan minum air putih
a) Pasien berpuasa minimal 10 – 12 jam
b) Pada pagi keesokan harinya pasien diambil darah oleh petugas laboratorium
masih dalam keadaan puasa
c) Pasien tiba di instalasi laboratorium setengah jam sebelum habis waktu
puasa 12 jam
d) Apabila pasien datang dalam keadaan puasa yang telah lebih dari 12
jam,maka pemeriksaan tidak bisa dilakukan
e) Apabila pasien datang dalam keadaan puasa yang masih kurang dari 10 jam,
maka pasien harus menunggu hingga minimal puasa 10 jam
3. Pelaksanaan Pemeriksaan
4. Pemeriksaan laboratorium rutin terdiri dari hematologi rutin,kimia klinik rutin,
Urinalisa, Feaces, Pemeriksaan BTA, Immuno/Serologi rutin. Adapun
ketentuan pelaksanaan pemeriksaan sebagai berikut :
a) Mempersilahkan pasien untuk duduk
b) Membaca formulir permintaan pemeriksaan laboratorium (Lihat identitas
pasien, pemeriksaan yang diminta, dan diagnosa)

15
 c) Menginput ke dalam Billing Rumah Sakit
d) Mempersiapan peralatan sampling dan pemberian label pada tabung yang
akan dipergunakan
5. Apabila ada pemeriksaan urinalisa,maka pasien dipersilahkan berkemih
terlebih dahulu di toilet yang telah disediakan dan sampel ditampung didalam
pot urin yang telah dipersiapkan oleh petugas laboratorium
6. Apabila pemeriksaan yang diminta adalah darah lengkap atau kimia klinik rutin
maka biasanya dipakai salah satu vena dalam fossa cubiti
7. Setelah itu petugas laboratorium akan melakukan prosedur phlebotomy
8. Setelah sampel didapat,maka petugas laboratorium akan melakukan
pengiriman spesimen sesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium
9. Mencatat semua hasil serta jam pemeriksaan dan selesai hasil dan jumlah harga
pemeriksaan kedalam buku registrasi laboratorium
10. Hasil yang sudah ada kemudian diprint untuk kemudian diserahkan kepada
perawat atau kepada pasien apabila pasien tersebut berasal dari dokter diluar
rumah sakit

c. Penyerahan Hasil
1. Hasil laboratorium yang telah diprint dimasukkan kedalam amplop
2. Mengarsipkan semua hasil serta jam pemeriksaan dan selesai hasil dan jumlah
harga pemeriksaan kedalam buku registrasi laboratorium
3. Melayani pengambilan hasil laboratorium

d. Laboratorium Rujukan MOU

- Pelayanan laboratorium akan dirujuk atau MOU dengan laboratorium klinik
PRAMITHA.
- Pelayanan dilakukan dari jam 08.00 – 20.00 wib selama 6 hari kerja.
- Hasil laboratorium yang masuk dalam kategori kritis, segera dilaporkan kepada
dokter DPJP. Pelaporan hasil kepada dokter DPJP dalam jangka waktu setelah
hasil laboratorium selesai. Petugas yang melaporkan kepada dokter DPJP harus
mencatat dalam buku komunikasi. Petugas yang menerima laporan hasil
laboratorium yang masuk kategori kritis mendokumentasi hasil tersebut dalam
rekam medis

16
 BAB V

KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.

B. Tujuan
1) Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2) Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3) Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
kejadian tidak diharapkan

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang dilakukan melalui
assessment risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Di Rumah
Sakit Khusus Puri Nirmala, kegiatan ini dilakukan melalui monitoring indikator mutu
pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait dengan pelaksanaan patient safety,
tindakan preventif, tindakan korektif.
1) Monitoring indikator mutu pelayanan
Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko. Indikator mutu pelayanan rumah
sakit dan unit kerja secara rinci dijelaskan pada Pedoman Mutu Pelayanan,

17
 Pedoman Mutu Pelayanan unit laboratorium secara rinci ada pada BAB VII
Pengendalian Mutu. Indikator mutu pelayanan yang menyangkut patient safety
secara rinci dapat dilihat pada format indikator mutu pelayanan pada pedoman
mutu pelayanan. Indikator tersebut merupakam milik unit kerja, ditentukan periode
pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi penyimpangan atau terjadi kejadian
yang tidak diinginkan pimpinan unit melaporkan pada pertemuan manajemen
seperti diatur pada tindakan preventif.
2) Tindakan Preventif
Tindakan Preventif sebenarnya adalah sistem yang diharapkan dapat mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan. Tindakan
preventif dilakukan melalui pencegahan kejadian tidak diinginkan.
3) Tindakan Korektif
Tindakan Korektif adalah pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko Tindakan Korektif dilakukan terhadap laporan yang diputuskan
dalam pertemuan tertutup oleh kepala bidang melalui inspeksi dan verifikasi. Hasil
inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya tindakan koreksi.

18
 BAB VI

KESELAMATAN KERJA
A. Pedoman Umum
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) laboratorium merupakan bagian
dari pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan
berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang
berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang
selalu kontak dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman patogen. Potensi
infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke
masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang
ketat. Petugas harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya,
mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan
dengan pekerjaannya sesuai SPO, serta mengontrol bahan/spesimen secara baik
menurut praktik laboratorium yang benar.
1. Petugas / Tim K3 Laboratorium
Pengamanan kerja di laboratorium pada dasarnya menjadi tanggung jawab
setiap petugas terutama yang berhubungan langsung dengan proses
pengambilan spesimen, bahan, reagent pemeriksaan. Untuk
mengkoordinasikan, menginformasikan, memonitor dan mengevaluasi
pelaksanaan keamanan laboratorium, terutama untuk laboratorium yang
melakukan berbagai jenis pelayanan dan kegiatan pada satu sarana, diperlukan
suatu Tim fungsional keamanan laboratorium.
Kepala laboratorium adalah penanggung jawab tertinggi dalam pelaksanaan
K3 laboratorium. Dalam pelaksanaannya kepala laboratorium dapat menunjuk
seorang petugas atau membentuk tim K3 laboratorium.
Petugas atau tim K3 laboratorium mempunyai kewajiban merencanakan dan
memantau pelaksanaan K3 yang telah dilakukan oleh setiap petugas
laboratorium, mencakup :

19
a. Melakukan pemeriksaan dan pengarahan secara berkala terhadap
metoda/prosedur dan pelaksanaannya, bahan habis pakai dan peralatan
kerja, termasuk untuk kegiatan penelitian.
b. Memastikan semua petugas laboratorium memahami dan dapat menghindari
bahaya infeksi.
c. Melakukan penyelidikan semua kecelakaan di dalam laboratorium yang
memungkinkan terjadinya pelepasan/kebocoran/penyebaran bahan infektif.
d. Melakukan pengawasan dan memastikan semua tindakan dekontaminasi
yang telah dilakukan jika ada tumpahan/percikan bahan infektif.
e. Memastikan bahwa tindakan disinfeksi telah dilakukan terhadap peralatan
laboratorium yang akan diservis atau diperbaiki.
f. Menyediakan kepustakaan/rujukan K3 yang sesuai dan informasi untuk
petugas laboratorium tentang perubahan prosedur, metode, petunjuk teknis
dan pengenalan pada alat baru.
g. Menyusun jadwal kegiatan pemeliharaan kesehatan bagi petugas
laboratorium.
h. Memantau petugas laboratorium yang sakit atau absen yang mungkin
berhubungan dengan pekerjaan di laboratorium dan melaporkannya pada
pimpinan laboratorium.
i. Memastikan bahwa bahan bekas pakai dan limbah infektif dibuang secara
aman setelah melalui proses dekontaminasi sebelumnya.
j. Mengembangkan sistem pencatatan, yaitu tanda terima, pencatatan
perjalanan dan pembuangan bahan patogenik serta mengembangkan
prosedur untuk pemberitahuan kepada petugas laboratorium tentang adanya
bahan infektif yang baru di dalam laboratorium.
k. Memberitahu kepala laboratorium mengenai adanya mikroorganisme yang
harus dilaporkan kepada pejabat kesehatan setempat ataupun nasional dan
badan tertentu.
l. Membuat sistem panggil untuk keadaan darurat yang timbul di luar jam
kerja.
m. Membuat rencana dan melaksanakan pelatihan K3 laboratorium bagi
seluruh petugas laboratorium.
n. Mencatat secara rinci setiap kecelakaan kerja yang terjadi di laboratorium
dan melaporkannya kepada kepala laboratorium.

20
 Setiap laboratorium sebaiknya membuat pokok– pokok K3
laboratorium yang penting dan ditempatkan di lokasi yang mudah dibaca
oleh setiap petugas laboratorium.

2. Sarana dan Prasarana K3 laboratorium umum yang perlu disiapkan di

laboratorium adalah :
a. Jas laboratorium (lengan panjang dengan elastik pada pergelangan tangan)
b. Sarung tangan
c. Masker
d. Alas kaki/sepatu tertutup
e. Wastafel yang dilengkapi dengan sabun (skin desinfektan) dan air mengalir
f. Pipetting aid, rubber bulb
g. Kontainer khusus untuk insenerasi jarum, lancet

3. Pengamanan pada keadaan darurat

a. Sistem tanda bahaya
b. Sistem evakuasi
c. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K)
d. Alat komunikasi darurat baik didalam atau keluar laboratorium
e. Sistem informasi darurat
f. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat
g. Alat pemadam kebakaran, masker, pasir dan sumber air terletak pada lokasi
yang mudah dicapai
h. Alat seperti kampak, palu, obeng, tangga dan tali
i. Nomor telepon ambulan, pemadam kebakaran dan polisi di setiap ruang
laboratorium

B. Penanganan Limbah
Laboratorium dapat menjadi salah satu sumber penghasil limbah cair, padat
dan gas yang berbahaya bila tidak ditangani secara benar. Karena itu pengolahan
limbah harus dilakukan dengan semestinya agar tidak menimbulkan dampak
negatif.
1. Penanganan

21
 Prinsip pengolahan limbah adalah : pemisahan dan pengurangan volume.
Jenis limbah harus diidentifikasi dan dipilah–pilah dan mengurangi keseluruhan
volume limbah secara kontinue.
2. Penampungan
Harus diperhatikan serana penampungan limbah harus memadai, diletakkan
pada tempat yang pas, aman dan hygienis. Pemadatan adalah cara yang efisien
dalam penyimpanan limbah yang bisa dibuang dengan landfill, namun
pemadatan tidak boleh dilakukan untuk limbah infeksius dan limbah benda
tajam.

3. Pemisahan limbah
Untuk memudahkan mengenal berbagai jenis limbah yang akan dibuang
adalah dengan cara menggunakan kantong berkode (umumnya menggunakan
kode warna). Namun penggunaan kode tersebut perlu perhatian secukupnya
untuk tidak sampai menimbulkan kebingungan dengan sistem lain yang
mungkin juga menggunakan kode warna, mis: kantong untuk linen biasa, linen
kotor, dan linen terinfeksi di rumah sakit dan tempat – tempat perawatan.
4. Standarisasi kantong dan kontainer pembuangan limbah
Keberhasilan pemisahan limbah tergantung kepada kesadaran, prosedur
yang jelas serta keterampilan petugas sampah pada semua tingkat

22
23
 BAB VII

PENGENDALIAN MUTU
Agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala dapat
dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa
tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan.

A. Mutu Pelayanan
1. Pengertian mutu
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (komitmen) yang
selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan
2. Pihak yang berkepentingan dengan Mutu
a. Konsumen
b. Pembayar / perusahaan / asuransi
c. Manajemen
d. Karyawan
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
3. Dimensi Mutu
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek sosial budaya
4. Mutu terkait dengan Input, Proses, Output
Menurut Dinadebian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 variabel,yaitu :

24
 a. Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi dan lain–lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah perencanaan dan peggerakan pelayanan
kesehatan.
b. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (Pasien/Masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian
mutu yang penting.
c. Output ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
B. Upaya Peningkatan Mutu
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Puri Nirmala secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal. Upaya ini dilakukan melalui :
1. Optomasi tenaga, sarana dan prasarana
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan
Setiap petugas harus mempunyai kompetensi bidang profesinya, sehingga mutu
pelayanan dapat ditingkatkan, angka kesalahan tindakan dapat diperkecil sesuai
dengan target mutu laboratorium dan kepuasan pelanggan dapat meningkat.

Pemantapan mutu laboratorium klinik melalui tahap pra analitik meliputi kegiatan
mempersiapkan pasien, menerima pasien, mengambil spesimen, memberi identitas,
menguji mutu air dan reagensia.Tahap analitik meliputi kegiatan pengolahan spesimen,
pemeliharaan dan kalibrasi peralatan, pelaksanaan pemeriksaan, pengawasan ketelitian dan
ketepatan pemeriksaan, dalam hal ini dilakukan oleh laboratorium MoU. Tahap pasca
analitik meliputi kegiatan pencatatan hasil pemeriksaan dan pelaporan hasil pemeriksaan.
Tahap analitik merupakan kegiatan yang dapat dikendalikan oleh petugas
laboratorium untuk mencegah kesalahan acak yang berhubungan dengan ketepatan hasil

25
Analisis laboratorium kimia klinik.

Pra analitik
Persiapan Pasien
Penerimaan Spesimen
Pengambilan Spesimen
Pemberian etiket

Analitik
Pengolahan Spesimen
Pemeliharaan/Kalibrasi Mutu Hasil
Alat Analisis
Pelaksanaan Pemeriksaan
PEMANTAPAN Laboratorium
MUTU Patologi Klinik
Pasca Analiik
Pencatatan Hasil
Pemeriksaan
Pelaporan Hasil

Kontrol
Ketelitian & Ketepatan
Pemantapan
BAB IX Mutu

26
 BAB VIII

PENUTUP
Pedoman organisasi Unit Laboratorium yang sudah kita susun bersama, hendaknya
menjadi dasar setiap SDM di Unit Laboratorium khususnya dan SDM Rumah Sakit Puri
Nirmala dan menjalankan organisasi demi tercapainya kinerja yang optimal.

Dalam perjalanan waktu, sesuai perkembangan dan tuntutan Pedoman Pelayanan

Organisasi ini akan kita revisi bila diperlukan.

27