FORM CHECKLIST PENGGUNAAN APD JURU MASAK DA

RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA

TAHUN 2022

1. Ani Resmiyati
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022 √ √ √ √
1/4/2022 √ √ √ √
1/5/2022
1/6/2022
1/7/2022 √ √ √ √
1/8/2022 √ √ √ √
1/9/2022
1/10/2022 √ √ √ √
1/11/2022 √ √ √ √
1/12/2022
1/13/2022 √ √ √ √
1/14/2022 √ √ √ √
1/15/2022 √ √ √ √
1/16/2022
1/17/2022 √ √ √ √
1/18/2022 √ √ √ √
1/19/2022
1/20/2022 √ √ √ √
1/21/2022 √ √ √ √
1/22/2022 √ √ √ √
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √
1/25/2022 √ √ √ √
1/26/2022
1/27/2022 √ √ √ √
1/28/2022 √ √ √ √
1/29/2022 √ √ √ √
1/30/2022
1/31/2022 √ √ √ √
2. Murwanti
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
 1/3/2022 √ √ √ √
1/4/2022 √ √ √ √
1/5/2022
1/6/2022 √ √ √ √
1/7/2022 √ √ √ √
1/8/2022 √ √ √ √
1/9/2022
1/10/2022 √ √ √ √
1/11/2022
1/12/2022
1/13/2022 √ √ √ √
1/14/2022 √ √ √ √
1/15/2022 √ √ √ √
1/16/2022
1/17/2022 √ √ √ √
1/18/2022 √ √ √ √
1/19/2022
1/20/2022 √ √ √ √
1/21/2022 √ √ √ √
1/22/2022
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √
1/25/2022 √ √ √ √
1/26/2022 √ √ √ √
1/27/2022 √ √ √ √
1/28/2022
1/29/2022 √ √ √ √
1/30/2022
1/31/2022 √ √ √ √
3. Samsidah
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022 √ √ √ √
1/4/2022 √ √ √ √
1/5/2022 √ √ √ √
1/6/2022 √ √ √ √
1/7/2022
1/8/2022 √ √ √ √
1/9/2022
1/10/2022 √ √ √ √
1/11/2022 √ √ √ √
1/12/2022 √ √ √ √
1/13/2022
1/14/2022
1/15/2022 √ √ √ √
1/16/2022
 1/17/2022 √ √ √ √
1/18/2022 √ √ √ √
1/19/2022 √ √ √ √
1/20/2022 √ √ √ √
1/21/2022
1/22/2022 √ √ √ √
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √
1/25/2022 √ √ √ √
1/26/2022
1/27/2022
1/28/2022
1/29/2022 √ √ √ √
1/30/2022
1/31/2022 √ √ √ √
4. Jumirah
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022 √ √ √ √
1/4/2022 √ √ √ √
1/5/2022 √ √ √ √
1/6/2022
1/7/2022 √ √ √ √
1/8/2022 √ √ √ √
1/9/2022
1/10/2022 √ √ √ √
1/11/2022 √ √ √ √
1/12/2022 √ √ √ √
1/13/2022
1/14/2022 √ √ √ √
1/15/2022 √ √ √ √
1/16/2022
1/17/2022 √ √ √ √
1/18/2022 √ √ √ √
1/19/2022 √ √ √ √
1/20/2022
1/21/2022
1/22/2022 √ √ √ √
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √
1/25/2022 √ √ √ √
1/26/2022 √ √ √ √
1/27/2022
1/28/2022 √ √ √ √
1/29/2022 √ √ √ √
1/30/2022
 1/31/2022 √ √ √ √
5. Muji Wibowati
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022 √ √ √ √
1/4/2022
1/5/2022 √ √ √ √
1/6/2022 √ √ √ √
1/7/2022
1/8/2022 √ √ √ √
1/9/2022
1/10/2022 √ √ √ √
1/11/2022
1/12/2022 √ √ √ √
1/13/2022 √ √ √ √
1/14/2022 √ √ √ √
1/15/2022 √ √ √ √
1/16/2022
1/17/2022 √ √ √ √
1/18/2022
1/19/2022 √ √ √ √
1/20/2022 √ √ √ √
1/21/2022 √ √ √ √
1/22/2022 √ √ √ √
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √
1/25/2022
1/26/2022 √ √ √ √
1/27/2022 √ √ √ √
1/28/2022 √ √ √ √
1/29/2022 √ √ √ √
1/30/2022
1/31/2022 √ √ √ √
6. Walidah
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022
1/4/2022 √ √ √ √ √
1/5/2022 √ √ √ √ √
1/6/2022 √ √ √ √ √
1/7/2022 √ √ √ √ √
1/8/2022 √ √ √ √ √
1/9/2022
1/10/2022 √ √ √ √ √
 1/11/2022 √ √ √ √ √
1/12/2022 √ √ √ √ √
1/13/2022 √ √ √ √ √
1/14/2022
1/15/2022
1/16/2022
1/17/2022 √ √ √ √ √
1/18/2022 √ √ √ √ √
1/19/2022 √ √ √ √ √
1/20/2022 √ √ √ √ √
1/21/2022 √ √ √ √ √
1/22/2022
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √ √
1/25/2022 √ √ √ √ √
1/26/2022 √ √ √ √ √
1/27/2022 √ √ √ √ √
1/28/2022 √ √ √ √ √
1/29/2022 √ √ √ √ √
1/30/2022
1/31/2022 √ √ √ √ √
7. Wiji Murni
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022 √ √ √ √
1/4/2022 √ √ √ √
1/5/2022 √ √ √ √
1/6/2022 √ √ √ √
1/7/2022 √ √ √ √
1/8/2022
1/9/2022
1/10/2022
1/11/2022 √ √ √ √
1/12/2022 √ √ √ √
1/13/2022 √ √ √ √
1/14/2022 √ √ √ √
1/15/2022 √ √ √ √
1/16/2022
1/17/2022
1/18/2022 √ √ √ √
1/19/2022 √ √ √ √
1/20/2022 √ √ √ √
1/21/2022 √ √ √ √
1/22/2022 √ √ √ √
1/23/2022
1/24/2022
 1/25/2022 √ √ √ √
1/26/2022 √ √ √ √
1/27/2022 √ √ √ √
1/28/2022 √ √ √ √
1/29/2022 √ √ √ √
1/30/2022
1/31/2022
8. Febrianti
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022 √ √ √ √
1/4/2022 √ √ √ √
1/5/2022 √ √ √ √
1/6/2022 √ √ √ √
1/7/2022 √ √ √ √
1/8/2022
1/9/2022
1/10/2022 √ √ √ √
1/11/2022 √ √ √ √
1/12/2022 √ √ √ √
1/13/2022 √ √ √ √
1/14/2022 √ √ √ √
1/15/2022
1/16/2022
1/17/2022 √ √ √ √
1/18/2022 √ √ √ √
1/19/2022 √ √ √ √
1/20/2022 √ √ √ √
1/21/2022 √ √ √ √
1/22/2022 √ √ √ √
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √
1/25/2022
1/26/2022 √ √ √ √
1/27/2022 √ √ √ √
1/28/2022 √ √ √ √
1/29/2022
1/30/2022
1/31/2022 √ √ √ √
9. Dewi Lestariningsih
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
1/1/2022
1/2/2022
1/3/2022
1/4/2022
 1/5/2022 √ √ √ √ √
1/6/2022 √ √ √ √ √
1/7/2022 √ √ √ √ √
1/8/2022 √ √ √ √ √
1/9/2022
1/10/2022
1/11/2022 √ √ √ √ √
1/12/2022 √ √ √ √ √
1/13/2022 √ √ √ √ √
1/14/2022 √ √ √ √ √
1/15/2022 √ √ √ √ √
1/16/2022
1/17/2022
1/18/2022 √ √ √ √ √
1/19/2022 √ √ √ √ √
1/20/2022 √ √ √ √ √
1/21/2022 √ √ √ √ √
1/22/2022 √ √ √ √ √
1/23/2022
1/24/2022 √ √ √ √ √
1/25/2022 √ √ √ √ √
1/26/2022 √ √ √ √ √
1/27/2022 √ √ √ √ √
1/28/2022 √ √ √ √ √
1/29/2022 √ √ √ √ √
1/30/2022
1/31/2022
URU MASAK DAN PRAMUSAJI
URI NIRMALA

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√

√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak
 √
√

√
√
√

√
√
√

√
√

√
√

√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
√

√
√
√

√
 √
√
√
√

√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√
√

√
√
√

√
√
 √

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√

√
√
√
√

√
√
√
√

√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
√
√

√
 √
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
 √
√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√

√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
 FORM CHECKLIST PENGGUNAAN APD JURU MASAK DA
RUMAH SAKIT KHUSUS PURI NIRMALA
TAHUN 2022

1. Ani Resmiyati
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022 √ √ √ √
2/5/2022 √ √ √ √
2/6/2022
2/7/2022 √ √ √ √
2/8/2022 √ √ √ √
2/9/2022
2/10/2022 √ √ √ √
2/11/2022 √ √ √ √
2/12/2022 √ √ √ √
2/13/2022
2/14/2022 √ √ √ √
2/15/2022 √ √ √ √
2/16/2022
2/17/2022
2/18/2022 √ √ √ √
2/19/2022 √ √ √ √
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
2/22/2022 √ √ √ √
2/23/2022
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022 √ √ √ √
2/26/2022 √ √ √ √
2/27/2022
2/28/2022

2. Murwanti
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022 √ √ √ √
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022 √ √ √ √
 2/5/2022 √ √ √ √
2/6/2022
2/7/2022
2/8/2022 √ √ √ √
2/9/2022 √ √ √ √
2/10/2022
2/11/2022 √ √ √ √
2/12/2022 √ √ √ √
2/13/2022
2/14/2022
2/15/2022
2/16/2022 √ √ √ √
2/17/2022 √ √ √ √
2/18/2022 √ √ √ √
2/19/2022 √ √ √ √
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
2/22/2022
2/23/2022 √ √ √ √
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022 √ √ √ √
2/26/2022 √ √ √ √
2/27/2022
2/28/2022
3. Samsidah
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022
2/5/2022 √ √ √ √
2/6/2022
2/7/2022 √ √ √ √
2/8/2022 √ √ √ √
2/9/2022 √ √ √ √
2/10/2022 √ √ √ √
2/11/2022
2/12/2022 √ √ √ √
2/13/2022
2/14/2022 √ √ √ √
2/15/2022 √ √ √ √
2/16/2022 √ √ √ √
2/17/2022 √ √ √ √
2/18/2022
2/19/2022 √ √ √ √
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
 2/22/2022 √ √ √ √
2/23/2022 √ √ √ √
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022
2/26/2022 √ √ √ √
2/27/2022
2/28/2022
4. Jumirah
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022 √ √ √ √
2/3/2022
2/4/2022 √ √ √ √
2/5/2022 √ √ √ √
2/6/2022
2/7/2022 √ √ √ √
2/8/2022 √ √ √ √
2/9/2022 √ √ √ √
2/10/2022 √ √ √ √
2/11/2022
2/12/2022 √ √ √ √
2/13/2022
2/14/2022 √ √ √ √
2/15/2022 √ √ √ √
2/16/2022 √ √ √ √
2/17/2022
2/18/2022 √ √ √ √
2/19/2022 √ √ √ √
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
2/22/2022
2/23/2022
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022 √ √ √ √
2/26/2022 √ √ √ √
2/27/2022
2/28/2022
5. Muji Wibowati
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022 √ √ √ √
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022 √ √ √ √
2/5/2022 √ √ √ √
2/6/2022
2/7/2022
 2/8/2022
2/9/2022 √ √ √ √
2/10/2022 √ √ √ √
2/11/2022 √ √ √ √
2/12/2022 √ √ √ √
2/13/2022
2/14/2022 √ √ √ √
2/15/2022
2/16/2022 √ √ √ √
2/17/2022 √ √ √ √
2/18/2022 √ √ √ √
2/19/2022 √ √ √ √
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
2/22/2022
2/23/2022 √ √ √ √
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022 √ √ √ √
2/26/2022 √ √ √ √
2/27/2022
2/28/2022
6. Walidah
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022 √ √ √ √
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022
2/5/2022 √ √ √ √
2/6/2022
2/7/2022 √ √ √ √
2/8/2022 √ √ √ √
2/9/2022
2/10/2022 √ √ √ √
2/11/2022 √ √ √ √
2/12/2022
2/13/2022
2/14/2022 √ √ √ √
2/15/2022 √ √ √ √
2/16/2022 √ √ √ √
2/17/2022 √ √ √ √
2/18/2022 √ √ √ √
2/19/2022
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
2/22/2022 √ √ √ √
2/23/2022 √ √ √ √
2/24/2022 √ √ √ √
 2/25/2022 √ √ √ √
2/26/2022
2/27/2022
2/28/2022
7. Wiji Murni
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022 √ √ √ √
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022 √ √ √ √
2/5/2022 √ √ √ √
2/6/2022
2/7/2022 √ √ √ √
2/8/2022 √ √ √ √
2/9/2022 √ √ √ √
2/10/2022
2/11/2022 √ √ √ √
2/12/2022 √ √ √ √
2/13/2022
2/14/2022
2/15/2022 √ √ √ √
2/16/2022 √ √ √ √
2/17/2022 √ √ √ √
2/18/2022
2/19/2022 √ √ √ √
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
2/22/2022 √ √ √ √
2/23/2022 √ √ √ √
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022 √ √ √ √
2/26/2022 √ √ √ √
2/27/2022
2/28/2022
8. Febrianti
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022 √ √ √ √
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022 √ √ √ √
2/5/2022
2/6/2022
2/7/2022 √ √ √ √
2/8/2022 √ √ √ √
2/9/2022 √ √ √ √
2/10/2022 √ √ √ √
 2/11/2022 √ √ √ √
2/12/2022
2/13/2022
2/14/2022 √ √ √ √
2/15/2022 √ √ √ √
2/16/2022 √ √ √ √
2/17/2022 √ √ √ √
2/18/2022 √ √ √ √
2/19/2022
2/20/2022
2/21/2022 √ √ √ √
2/22/2022 √ √ √ √
2/23/2022 √ √ √ √
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022
2/26/2022
2/27/2022
2/28/2022
9. Dewi Lestariningsih
Masker Celemek Masak Sarung Tangan Plastik Penutup Kepala
Tanggal
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
2/1/2022
2/2/2022 √ √ √ √
2/3/2022 √ √ √ √
2/4/2022 √ √ √ √
2/5/2022
2/6/2022
2/7/2022 √ √ √ √
2/8/2022
2/9/2022 √ √ √ √
2/10/2022 √ √ √ √
2/11/2022 √ √ √ √
2/12/2022 √ √ √ √
2/13/2022
2/14/2022 √ √ √ √
2/15/2022 √ √ √ √
2/16/2022
2/17/2022 √ √ √ √
2/18/2022 √ √ √ √
2/19/2022 √ √ √ √
2/20/2022
2/21/2022
2/22/2022 √ √ √ √
2/23/2022 √ √ √ √
2/24/2022 √ √ √ √
2/25/2022 √ √ √ √
2/26/2022 √ √ √ √
2/27/2022
2/28/2022
URU MASAK DAN PRAMUSAJI
URI NIRMALA

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√

√
√

√
√
√

√
√

√
√

√
√

√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
 √

√
√

√
√

√
√
√
√

√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
√

√
√
√
√

√
 √
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√

√
√
√
√

√
√
√

√
√

√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
√
 √
√
√
√

√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√

√
√

√
√

√
√
√
√
√

√
√
√
√
 √

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√
√

√
√
√

√
√

√
√
√

√
√
√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√

√
√
√
√
 √

√
√
√
√
√

√
√
√
√

Penutup Kepala Sandal karet

Tidak Ya Tidak

√
√
√

√
√
√
√

√
√

√
√
√

√
√
√
√
√
 Masker Celemek Sarung tangan plastik
Ya Tidak jml Ya Tidak jml Ya
Ani R 20 0 20 20 0 20 20
Murwanti 19 0 19 19 0 19 19
Samsidah 18 0 18 18 0 18 18
Jumirah 20 0 20 20 0 20 20
Muji W 20 0 20 20 0 20 20
Walidah 21 0 21 21 0 21 21
Wiji M 19 0 19 19 0 19 19
Febriyanti 21 0 21 21 0 21 21
Dewi L 20 0 20 20 0 20 20
178 0 178 178 0 178 178
100 0 100 0 100
arung tangan plastik Penutup kepala Sendal karet
Tidak jml Ya Tidak jml Ya Tidak jml
0 20 20 0 20 20 0 20
0 19 19 0 19 19 0 19
0 18 18 0 18 18 0 18
0 20 20 0 20 17 3 20
0 20 20 0 20 15 5 20
0 21 21 0 21 16 5 21
0 19 19 0 19 19 0 19
0 21 21 0 21 21 0 21
0 20 20 0 20 20 0 20
0 178 178 0 178 165 13 178
0 100 0 92.7 7.3
 Masker Celemek Sarung tangan plastik
Ya Tidak jml Ya Tidak jml Ya
Ani R 17 0 17 17 0 17 17
Murwanti 17 0 17 17 0 17 17
Samsidah 17 0 17 17 0 17 17
Jumirah 17 0 17 17 0 17 17
Muji W 18 0 18 18 0 18 18
Walidah 17 0 17 17 0 17 17
Wiji M 19 0 19 19 0 19 19
Febriyanti 17 0 17 17 0 17 17
Dewi L 18 0 18 18 0 18 18
157 0 157 157 0 157 157
100 0 100 0 100
arung tangan plastik Penutup kepala Sendal karet
Tidak jml Ya Tidak jml Ya Tidak jml
0 17 17 0 17 17 0 17
0 17 17 0 17 17 0 17
0 17 17 0 17 17 0 17
0 17 17 0 17 15 2 17
0 18 18 0 18 15 3 18
0 17 17 0 17 13 4 17
0 19 19 0 19 19 0 19
0 17 17 0 17 17 0 17
0 18 18 0 18 18 0 18
0 157 157 0 157 148 9 157
0 100 0 94.3 5.7