Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KOTA PALOPO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI


Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : JANUARI/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
1 3/1/2022 An. Z √ √ - √
2 4/1/2022 By. Q √ √ - √
3 5/1/2022 An. M √ √ - √
4 6/1/2022 An. G √ √ - √
5 7/1/2022 By. K √ √ - √
6 7/1/2022 An. M √ √ - √
7 7/1/2022 An. C √ √ - √
8 7/1/2022 An. A √ √ - √
9 9/1/2022 An. F √ √ - √
10 9/1/2022 An. A √ √ - √
11 9/1/2022 An. A √ √ - √
12 11/1/2022 An. F √ √ - √
13 12/1/2022 An. M √ √ - √
14 13/1/2022 An. R √ √ - √
15 15/1/2022 By. A √ √ - √
16 15/1/2022 An. I √ √ - √
17 20/1/2022 An. A √ √ - √
18 21/1/2022 An. A √ √ - √
19 21/1/2022 By. A √ √ - √
20 21/1/2022 An. D √ √ - √
21 22/1/2022 An. A √ √ - √
22 22/1/2022 An. M √ √ - √
23 22/1/2022 An. R √ √ - √
24 23/1/2022 An. M √ √ - √
25 24/1/2022 An. S √ √ - √
26 24/1/2022 An. A √ √ - √
27 24/1/2022 An. A √ √ - √
28 24/1/2022 An. M √ √ - √
29 25/1/2022 An. M √ √ - √
30 25/1/2022 An. M √ √ - √
31 25/1/2022 An. D √ √ - √
32 25/1/2022 An. M √ √ - √
33 25/1/2022 An. M √ √ - √
34 25/1/2022 An. M √ √ - √
35 26/1/2022 An. M √ √ - √
36 26/1/2022 An. M √ √ - √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : JANUARI/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
38 27/1/2022 An. F √ √ - √
39 27/1/2022 An. K √ √ - √
40 27/1/2022 An. A √ √ - √
41 27/1/2022 An. M √ √ - √
42 28/1/2022 An. M √ √ - √
43 31/1/2022 An. A √ √ - √
44 31/1/2022 An. N √ √ - √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : FEBRUARI/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
1 2/2/2022 An. A √ √ - √
2 2/2/2022 An. A √ √ - √
3 2/2/2022 An. L √ √ - √
4 2/2/2022 An. C √ √ - √
5 2/2/2022 An. K √ √ - √
6 3/2/2022 An. Z √ √ - √
7 3/2/2022 An. B √ √ - √
8 3/2/2022 An. A √ √ - √
9 3/2/2022 An. N √ √ - √
10 3/2/2022 An. M √ √ - √
11 3/2/2022 An. M √ √ - √
12 3/2/2022 An. A √ √ - √
13 4/2/2022 An. M √ √ - √
14 5/2/2022 An. C √ √ - √
15 5/2/2022 An. F √ √ - √
15 5/2/2022 An. A √ √ - √
16 5/2/2022 An. I √ √ - √
17 5/2/2022 An. D √ √ - √
19 5/2/2022 An. K √ √ - √
20 5/2/2022 An. A √ √ - √
21 5/2/2022 An. A √ √ - √
22 5/2/2022 An. A √ √ - √
23 5/2/2022 An. R √ √ - √
24 5/2/2022 An. M √ √ - √
25 5/2/2022 An. M √ √ - √
26 6/2/2022 An. M √ √ - √
27 6/2/2022 An. I √ √ - √
28 6/2/2022 An. S √ √ √ √
29 7/2/2022 An. A √ √ - √
30 7/2/2022 An. M √ √ - √
31 8/2/2022 An. N √ √ - √
32 8/2/2022 An. M √ √ - √
33 8/2/2022 An. A √ √ - √
34 8/2/2022 An. A √ √ - √
35 8/2/2022 An. I √ √ - √
36 9/2/2022 An. R √ √ - √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : FEBRUARI/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
37 9/2/2022 An. M √ √ - √
38 9/2/2022 An. A √ √ - √
39 9/2/2022 An. K √ √ - √
40 9/2/2022 An. I √ √ - √
41 9/2/2022 An. R √ √ - √
42 10/2/2022 An. K √ √ - √
43 10/2/2022 An. N √ √ - √
44 10/2/2022 An. M √ √ - √
45 11/2/2022 An. D √ √ - √
46 11/2/2022 An. N √ √ - √
47 12/2/2022 An. M √ √ - √
48 12/2/2022 An. S √ √ - √
49 12/2/2022 An. M √ √ - √
50 12/2/2022 An. M √ √ - √
51 12/2/2022 An. A √ √ - √
52 13/2/2022 An. K √ √ - √
53 13/2/2022 An. A √ √ - √
54 13/2/2022 An. A √ √ - √
55 13/2/2022 An. A √ √ - √
56 13/2/2022 An. M √ √ - √
57 14/2/2022 An. A √ √ - √
58 14/2/2022 An. A √ √ - √
59 14/2/2022 An. A √ √ - √
60 14/2/2022 An. N √ √ - √
61 14/2/2022 An. I √ √ - √
62 15/2/2022 An. R √ √ - √
63 16/2/2022 An. B √ √ - √
64 16/2/2022 An. A √ √ - √
65 16/2/2022 An. N √ √ - √
66 16/2/2022 An. A √ √ - √
67 17/2/2022 An. M √ √ - √
68 17/2/2022 An. R √ √ - √
69 17/2/2022 An. A √ √ - √
70 18/2/2022 An. L √ √ - √
71 19/2/2022 An. M √ √ - √
72 29/2/2022 An. A √ √ - √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : FEBRUARI/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
73 20/2/2022 An. Y √ √ - √
74 21/2/2022 An. A √ √ - √
75 22/2/2022 An. A √ √ - √
76 22/2/2022 An. A √ √ - √
77 22/2/2022 An. M √ √ - √
78 22/2/2022 An. A √ √ - √
79 22/2/2022 An. M √ √ - √
80 22/2/2022 An. A √ √ - √
81 23/2/2022 An. R √ √ - √
82 23/2/2022 An. Y √ √ - √
83 23/2/2022 An. A √ √ - √
84 23/2/2022 An. L √ √ - √
85 24/2/2022 An. H √ √ - √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : MARET/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
1 1/3/2022 An. S √ √ - √
2 2/3/2022 An. H √ √ - √
3 3/3/2022 An. A √ √ - √
4 3/3/2022 An. R √ √ - √
5 4/3/2022 An. F √ √ - √
6 9/3/2022 An. M √ √ - √
7 19/3/2022 An. A √ √ - √
8 19/3/2022 An. R √ √ - √
9 20/3/2022 An. M √ √ - √
10 21/3/2022 An. M √ √ - √
11 21/3/2022 An. D √ √ - √
12 22/3/2022 An. S √ √ - √
13 23/3/2022 An. A √ √ - √
14 25/3/2022 An. S √ √ - √
15 25/3/2022 An. F √ √ - √
16 29/3/2022 An. D √ √ - √
17 29/3/2022 An. S √ √ - √
18 31/3/2022 An. H √ √ - √
19 30/3/2022 An. I √ √ - √
20 30/3/2022 An. A √ √ - √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : APRIL/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
1 3/4/2022 An. G √ √ - √
2 4/4/2022 An. F √ √ - √
3 7/4/2022 An. A √ √ - √
4 7/4/2022 An. S √ √ - √
5 7/4/2022 An. M √ √ - √
6 8/4/2022 An. M √ √ - √
7 8/4/2022 An. A √ √ - √
8 11/4/2022 An. A √ √ - √
9 11/4/2022 An. A √ √ - √
10 16/4/2022 An. A √ √ - √
11 21/4/2022 An. R √ √ - √
12 24/4/2022 An. N √ √ - √
13 25/4/2022 An. M √ √ - √
14 25/4/2022 An. H √ √ - √
15 27/4/2022 An. A √ √ - √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : MEI/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
1 6/5/2022 An. A √ √ - √
2 7/5/2022 An. F √ √ - √
3 7/5/2022 An. A √ √ - √
4 8/5/2022 An. M √ √ - √
5 8/5/2022 An. M √ √ - √
6 9/5/2022 An. N √ √ - √
7 11/5/2022 An. S √ √ √ √
8 11/5/2022 An. M √ √ - √
9 11/5/2022 An. D √ √ - √
10 12/5/2022 An. K √ √ - √
11 13/5/2022 An. N √ √ - √
12 14/5/2022 An. R √ √ √ √
13 14/5/2022 An. A
14 15/5/2022 An. M √ √ √ √
15 15/5/2022 An. M √ √ - √
16 15/5/2022 An. H √ √ - √
17 16/5/2022 An. M √ √ - √
18 17/5/2022 An. M √ √ - √
19 17/5/2022 An. M √ √ - √
20 18/5/2022 An. A √ √ - √
21 18/5/2022 An. M √ √ - √
22 18/5/2022 An. M √ √ - √
23 19/5/2022 An. F √ √ - √
24 19/5/2022 An. M √ √ - √
25 23/5/2022 An. D √ √ - √
26 23/5/2022 An. M √ √ - √
27 27/5/2022 An. M √ √ - √
28 28/5/2022 An. D √ √ - √
29 28/5/2022 An. M √ √ - √
30 28/5/2022 An. A √ √ - √
31 29/5/2022 An. M √ √ - √
32 30/5/2022 An. S √ √ - √
33 31/5/2022 An. R √ √ √ √

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun : JUNI/2022
Unit/Ruang : ANAK/ANYELIR

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi
1 2/6/2022 An. D √ √ - √
2 2/6/2022 An. M √ √ - √
3 3/6/2022 An. A √ √ - √
4 3/6/2022 An. Z √ √ - √
5 3/6/2022 An. R √ √ - √
6 3/6/2022 An. N √ √ - √
7 3/6/2022 An. S √ √ - √
8 4/6/2022 An. A √ √ - √
9 4/6/2022 An. C √ √ - √
10 4/6/2022 An. F √ √ - √
11 5/6/2022 An. A √ √ - √
12 7/6/2022 An. Z √ √ - √
13 8/6/2022 An. M √ √ - √
14 9/6/2022 An. F √ √ - √
15 9/6/2022 An. K √ √ - √
16 10/6/2022 An. R √ √ - √
17 11/6/2022 An. H √ √ - √
18
19
20
21
22
23
23

Petugas Monitoring
PEMERINTAH KOTA PALOPO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr.PALEMMAI TANDI
Alamat : Jl. Samiun no 2 Kode Pos : 91921
Telp/Hp : 085345774072 Fax : (0471)3312144
Email : palammai.palopo@gmail.com Website :
rsupalemmaitandi.blogspot.co

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bulan/Tahun :
Unit/Ruang :

No Tanggal Pasien Pemberian Pengambilan Pemberian Pemberian Denominator


Obat Specimen darah Nutrisi

Petugas Monitoring

Anda mungkin juga menyukai