Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Inform Consent Laboratorium

    Diunggah oleh

    ovhyn
    94 tayangan1 halaman
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis di laboratorium Puskesmas Naga Timbul yang berisi pernyataan persetujuan/penolakan pasien atau keluarga untuk pengambilan sampel darah, urin, atau feses, dan menyatakan pemahaman terhadap penjelasan risiko prosedur tersebut oleh tenaga medis. Surat ini ditandatangani pasien/keluarga, petugas laboratorium, dan dokter.

    Deskripsi Asli:

    sip

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis di laboratorium Puskesmas Naga Timbul yang berisi pernyataan persetujuan/penolakan pasien atau keluarga untuk pengambilan sampel darah, urin, atau feses, dan menyatakan pemahaman terhadap penjelasan risiko prosedur tersebut oleh tenaga medis. Surat ini ditandatangani pasien/keluarga, petugas laboratorium, dan dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    94 tayangan1 halaman

    Inform Consent Laboratorium

    Diunggah oleh

    ovhyn
    Surat persetujuan/penolakan tindakan medis di laboratorium Puskesmas Naga Timbul yang berisi pernyataan persetujuan/penolakan pasien atau keluarga untuk pengambilan sampel darah, urin, atau feses, dan menyatakan pemahaman terhadap penjelasan risiko prosedur tersebut oleh tenaga medis. Surat ini ditandatangani pasien/keluarga, petugas laboratorium, dan dokter.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

    UPTD PUSKESMAS NAGA TIMBUL


    Jl. Liang Pangi, Kode Pos.24677
    Email : puskesmasnagatimbul@gmail.com No. HP +6282285654628

    SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS


    DI LABORATORIUM

    Saya yang bertandatangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur/Jenis Kelamin :
    Alamat :
    No. BPJS :

    Menyatakan dengan sesungguhnya saya sendiri /orang tua/suami/istri/anak/wali dari :


    Nama :
    Umur/Jenis Kelamin :
    Alamat :
    No. BPJS :

    Dengan ini menyatakan Setuju/Menolak untuk dilakukan tindakan medis di Laboratorium, berupa :
    1. Pengambilan darah kapiler
    2. Pengambilan darah vena
    3. Pengambilan urin
    4. Pengambilan feses

    Dari penjelasan yang diberikan oleh dokter/dokter gigi/bidan/perawat, saya telah mengerti segala hal
    yang berhubungan dengan pengambilan sampel tersebut, tindakan medis yang akan dilakukan dan
    kemungkinan resiko yang dapat terjadi paska tindakan tersebut sesuai dengan penjelasan yang telah
    disampaikan.

    Liang Pangi, …/…………/2018


    Petugas Laboratorium Dokter/ Dokter Gigi Yang Membuat Pernyataan

    ( ) ( ) ( )

    Anda mungkin juga menyukai