PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI LABORATORIUM

RS. ROYAL PRIMA

Jln. Ayahanda No. 68 A Medan 20118
Tlp. 061–88813182 – 88813183 (Hunting) Fax. 061-80013181
Website : www.royalprima.com Email : contact@royalprima.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit merupakan bagian integral yang

tidak dapat dipisahkan dari pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Pada saat ini
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan semakin
meningkat dan sudah mengarah pada spesialisasi dan subspesialisasi. Semakin
pesat laju pembangunan, semakin besar pula tuntutan masyarakat dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan yang lebih baik.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan
yang optimal bagi masyarakat. Salah satu yang tertuang dalam Undang – undang
No.23 Tahun 1992 tentang kesehatan bertujuan melindungi pemberi dan penerima
jasa pelayanan kesehatan serta memberi kepastian hukum dalam rangka
meningkatkan, mengarahkan dan memberi dasar bagi pembangunan kesehatan.
Dalam pembangunan kesehatan perlu dilakukan peningkatan pelayanan kesehatan
termasuk peningkatan Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit.
Pelayanan Laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan medik
Rumah Sakit yang perlu mendapat perhatian khusus,karena sebagaimana
diketahui bahwa Pelayanan Laboratorium selain telah dirasakan besar manfaatnya,
namun oleh karena didalam pelaksanaan pemeriksaan laboratorium berhubungan
dengan cairan tubuh penderita sehingga ada resiko bahaya terpapar bahan
infeksius baik terhadap pekerja, pasien maupun lingkungannya, denga demikian
Pelayanan Laboratorium harus dikelola oleh mereka yang benar – benar
profesional dalam bidang laboratorium demi keselamatan kerja terhadap bahan
infeksius.

B. Tujuan
Pedoman ini dibuat sebagai acuan pelayanan Laboratorium di RS. Royal Prima
hal ini karena pemeriksaan laboratorium adalah salah satu komponen penting
dalam penatalaksanaan pasien yang dapat berperan meningkatkan mutu diagnosa
klinik, sehingga pengobatan terhadap pasien menjadi lebih terarah.
C. Ruang Lingkup
Pelayanan Laboratorium di RS. Royal Prima mempunyai ruang lingkup
Laboratorium Klinik.

D. Batasan Operasional

1. Laboratorium Klinik
Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan
pelayanan pemeriksaan specimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang
kesehatan perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit,
penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan.
Laboratorium ini sering dibagi atas sejumlah bagian :
a. Kimia klinik biasanya menerima serum. Sering kali bagian ini adalah
bagian yang melakukan pemeriksaan rutin terbanyak. Mereka menguji
komponen/analit yang berbeda – beda dalam serum atau plasma.
b. Hematologi menerima keseluruhan darah dan plasma. Mereka melakukan
perhitungan darah dan evaluasi morfologi darah.
c. Mikrobiologi menerima usapan, tinja, air seni, darah, dahak, peralatan
medis begitupun jaringan yang mungkin terinfeksi. Spesimen tadi dikultur
untuk memeriksa mikroba patogen.
d. Parasitologi mengamati parasit.
e. Koagulasi menganalisis waktu bekuan dan faktor koagulasi
f. Urinalisis menguji air seni untuk sejumlah analit.
g. Toksikologi menguji obat farmasi, obat yang disalahgunakan, dan toksik
lain.
h. Immunohematologi atau bank darah menyediakan komponen, derivat, dan
produk darah untuk transfusi.
i. Histologi memproses jaringan padat yang diambil dari tubuh untuk
membuat di kaca mikroskop dan menguji detail sel.
j. Sitologi menguji usapan sel (seperti dari mulut rahim ) untuk
membuktikan kanker dan keadaan lain.
k. Sitogenetika melibatkan penggunaan darah dan sel lain untuk
mendapatkan kariotipe, yang dapat berguna dalam diagnosis prenatal (mis
 : sindrome down) juga kanker (beberapa kanker memiliki kromosom
abnormal).
l. Virologi dan analisis DNA juga dilakukan di laboratorium klinik yang
besar.
m. Patologi Bedah menguji organ, ekstremitas, tumor, janin dan jaringan lain
yang di biopsi pada bedah seperti vasektomi payudara.
3. Standar Pelayanan Laboratorium
Adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat atau kelas rumah sakit
dan sarana pelayanan kesehatan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan
laboratorium tersebut.
4. Tenaga Profesional/Formal Laboratorium adalah tenaga yang mencakup :
dokter spesialis laboratorium (Patologi Klinik) dan Analis Laboratorium.
5. Tenaga Penunjang Laboratorium adalah tenaga yang mencakup : Teknisi Alat
– alat Analyzer laboratorium, paramedis, petugas administrasi laboratorium.
6. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah kumpulan instruksi, langkah –
langkah yang telah dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.
7. Ruangan
Luas ruangan setiap kegiatan cukup menampung peralatan yang
dipergunakan, aktifitas dan jumlah petugas yang berhubungan dengan
spesimen/pasien untuk kebutuhan pemeriksaan laboratorium. Semua ruangan
harus mempunyai tata ruang yang baik sesuai alur pelayanan dan
memperoleh sinar matahari/cahaya dalam jumlah yang cukup.

8. Peralatan Laboratorium

Laboratorium harus dilengkapi dengan semua peralatan yang diperlukan sesuai

dengan layanan yang disediakan sekalipun tidak digunakan secara rutin. Pada saat
instalasi alat maupun saat kerja rutin, peralatan harus diperhatikan menunjukan
kemampuan atau memenuhi kinerja yang dipersyaratkan dan harus memenuhi
spesifikasi yang sesuai untuk pemeriksaan bersangkutan.

Adapun peralatan laboratorium di RS Royal Prima :

9. Bahan Laboratorium
a. Reagent adalah zat kimia yang digunakan dalam suatu reaksi untuk
mendeteksi, mengukur, memeriksa dan menghasilkan zat lain.
b. Standar adalah zat – zat yang konsentrasi atau kemurniannya diketahui dan
diperoleh dengan cara penimbangan.
c. Bahan Kontrol adalah bahan yang digunakan untuk memantau ketepatan
suatu pemeriksaan di laboratorium, atau untuk mengawasi kualitas hasil
pemeriksaan sehari – hari.
d. Air merupakan bahan termurah dari semua bahan yang digunakan di
laboratorium tetapi air merupakan bahan terpenting dan yang paling sering
digunakan, oleh karena itu kualitas air yang digunakan harus memenuhi
standar seperti halnya bahan lain yang digunakan dalam analisis.
e. Media adalah suatu bahan yang terdiri atas campuran nutrisi (nutrient)
yang dipakai untuk menumbuhkan mikroba.

10. Spesimen merupakan bahan pemeriksaan yang berasal dari manusia.

Sedangkan sampel dapat diartikan sebagai bahan dari spesimen manusia atau
dapat berupa bahan pemeriksaan bersumber lingkungan (non klinis).

11. Metode Pemeriksaan

Tujuan melakukan suatu pemeriksaan antara lain untuk uji saring, diagnostik dan
evaluasi hasil pengobatan serta surveilans.
Tiap tujuan pemeriksaan memerlukan sensitivitas dan spesifitas yang berbeda –
beda, sehingga perlu dipilih metode yang sesuai karena setiap metode mempunyai
sensitivitas dan spesifitas yang berbeda – beda pula.
12. Pemantapan Mutu (quality assurance) laboratorium kesehatan adalah semua
kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan laboratorium.

Pemantapan Mutu terbagi menjadi 2 :

a. Pemantapan Mutu Internal (Internal Quality Control)
 adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh masing –
masing laboratorium secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi
kejadian error/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang
tepat.
b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
adalah kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain diluar
laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan
suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Penyelenggaraan
kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak pemerintah,
swasta atau internasional.
Setiap laboratorium kesehatan wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal
yang diselenggarakan oleh pemerintah secara teratur dan periodik meliputi
semua bidang pemeriksaan laboratorium.

13. Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Laboratorium

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) laboratorium merupakan bagian dari
pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan
berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang
berasal dari manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang
selalu kontak dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman patogen.
Potensi infeksi juga dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau
keluarganya dan ke masyarakat. Untuk mengurangi bahaya yang terjadi,
perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan
laboratorium dan tingkatannya, mempunyai sikap dan kemampuan untuk
melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai SPO, serta
mengontrol bahan/spesimen secara baik menurut praktik laboratorium yang
benar.

14. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan kegiatan laboratorium diperlukan dalam
perencanaan, pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk
peningkatan pelayanan laboratorium. Untuk itu kegiatan ini harus dilakukan
 secara cermat dan teliti, karena kesalahan dalam pencatatan dan pelaporan
akan mengakibatkan kesalahan dalam menetapkan suatu tindakan.

E. Landasan Hukum

1) UU No. 23/1992 tentang kesehatan menjadi landasan hukum yang kuat

untuk pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

2) Permenkes no 411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

3) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

128/Menkes/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar pusat kesehatan
masyarakat.

4) Menteri Kesehatan RI No: 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

5) Kepmenkes RI No: 370/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Ahli

Teknologi Laboratorium Kesehatan

6) Undang – undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.

 BAB II
STANDAR KETENAGAAN PELAYANAN LABORATORIUM

Untuk menjalankan pelayanan laboratorium didukung oleh tenaga profesional

laboratorium dan tenaga penunjang laboratorium.
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kepala Instalasi Laboratorium

Kepala Instalasi Laboratorium adalah seorang dokter spesialis patologi klinik

yang bertanggung jawab kepada direktur atas pelayanan yang ada
dilaboratorium. Penanggung jawab Laboratorium memiliki uraian tugas
seperti :

a. Mengkoordinir kegiatan laboratorium

b. Merencanakan pengadaan alat laboratorium
c. Menentukan tugas dan fungsi petugas laboratorium
d. Membaca morfologi darah
e. Menentukan jenis reagent dan jenis pemeriksaan laboratorium
f. Mengadakan komunikasi dengan klinis
g. Menjawab konsul hasil dan pemeriksaan laboratorium

2. Penanggung jawab laboratorium

Penanggung jawab laboratorium bertindak sebagai koordinator palaksanaan

dan pengembangan pelayanan laboratorium rumah sakit dan pelayanan
pendidikan serta memfasilitasi penelitian di unit laboratorium yang memiliki
uraian tugas sebagai berikut :

1. Menyebarluaskan dan membangun pengetahuan dan kesadaran mengenai

visi, misi, dan tujuan RS Royal Prima kepada seluruh staf di Instalasi
laboratorium
2. Melakukan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengendalian
dan evaluasi (POACE) dalam pelaksanaan tugas dan fungsi Instalasi
laboratorium
3. Memberikan usulan program kerja dan anggaran Instalasi laboratorium
 4. Mengembangkan kemampuan SDM Instalasi laboratorium sehingga
berperan aktif terwujudnya pelayanan laboratorium yang unggul.
5. Mengatur, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan dinas kerja staf
bawahannya.
6. Memberikan laporan tertulis secara berkala (bulanan, triwulan, tahunan)
disertai analisa dan rekomendasi kepada Kepala Pelayanan Penunjang
medis sesuai format yang telah ditetapkan, tentang kegiatan pelayanan di
Instalasi Laboratorium.

3. Administrasi Laboratorium

Administrasi Laboratorium adalah staf dibawah kepala unit laboratorium yang

memiliki uraian tugas sebagai berikut :

a. Memeriksa pengantar pemeriksaan laboratorium dari dokter

b. Menginput data pasien ke SIM RS
c. Menginput hasil pemeriksaan laboratorium dan menyerahkannya ke pasien
d. Mencatat nama pasien, jenis pemeriksaan, hasil pemeriksaan, dan dokter
yang merujuk ke buku besar.
4. Petugas Sampling
Petugas Sampling adalah staf dibawah kepala unit laboratorium yang memiliki
uraian tugas sebagai berikut :
a. Mempersiapkan perlengkapan sampling (sesuai dengan kebutuhan )
b. Memastikan tepat pasien yang akan diambil darahnya
c. Melakukan pengambilan sampel darah pasien
d. Memastikan sampel darah pasien sesuai dengan nama yang tertera di label
darah
e. Memastikan sampel darah yang diambil sesuai dengan kriteria darah yang
akan diperiksa.
 Berdasarkan uraian kompetensi tersebut, kualifikasi SDM Instalasi
Laboratorium secara menyeluruh disajikan pada tabel 1.1 sebagai berikut :

Tabel 1.1

Kualifikasi SDM Instalasi Laboratorium

NAMA
URAIAN TUGAS KUALIFIKASI
JABATAN

a. Mengkoordinir kegiatan laboratorium 1. Dokter Spesialis

Kepala
b. Merencanakan pengadaan alat laboratorium Patologi klinik
Instalasi
c. Menentukan tugas dan fungsi petugas 2.Memiliki sertifikat
Laboratorium
laboratorium pelatihan tekhnis dan
d. Membaca morfologi darah manajemen
e. Menentukan jenis reagent dan jenis laboratorium
pemeriksaan laboratorium kesehatan sekurang-
f. Mengadakan komunikasi dengan klinis kurangnya 3
g. Menjawab konsul hasil dan pemeriksaan bulan,yang
laboratorium dilaksanakan oleh
organisasi profesi
patologi klinik dan
institusi pendidikan
kesehatan
bekerjasama dengan
kementrian kesehatan.
3. Memiliki
kemampuan
memimpin.
4. Sehat jasmani dan
rohani.
Penanggung a. Menyebarluaskan dan membangun pengetahuan 1. Memiliki persyaratan
jawab dan kesadaran mengenai visi, misi, tujuan RS kemampuan dibidang
 kepada seluruh staf Instalasi laboratorium. teknis, manajerial dan
b. Melakukan perencanaan, pengorganisasian, fisik
pelaksanaan, pengendalian dan evaluasi 2. Memiliki
(POACE) dalam pelaksanaan tugas dan fungsi pengetahuan dan
Umit laboratorium pengalamam
c. Memberikan usulan program kerja dan dibidangnya minimal
anggaran Instalasi laboratorium. 2 tahun dengan
d. Mengembangkan kemampuan SDM Unit pendidikan minimal
laboratorium sehingga berperan aktif diploma analis
terwujudnya pelayanan laboratorium yang laboratorium
unggul 3. Memiliki persyaratan
e. Mengatur, mengawasi dan mengevaluasi mental yang baik
pelaksanaan dinas kerja staf bawahannya
f. Memberikan laporan tertulis secara berkala
(bulanan, triwulan, tahunan) disertai analisa dan
rekomendasi kepada Kepala Pelayanan
Penunjang Medis sesuai format yang telah
ditetapkan, tentang kegiatan pelayanan di
Instalasi Laboratorium.
Administrasi a. Memeriksa pengantar pemeriksaan D3 Analis Kesehatan
Laboratorium laboratorium dari dokter
b. Menginput data pasien ke SIM RS
c. Memastikan kwitansi pembayaran pasien
benar untuk kemudian dilakukan pemeriksaan
Menginput hasil pemeriksaan laboratorium
dan menyerahkannya ke pasien
d. Mencatat nama pasien, jenis pemeriksaan,
hasil pemeriksaan, dan dokter yang merujuk
ke buku besar.
Petugas a. Mempersiapkan perlengkapan sampling D3 Analis Kesehatan
Sampling (sesuai dengan kebutuhan)
b. Memastikan tepat pasien yang akan diambil
 darahnya
c. Melakukan pengambilan sampel darah pasien
d. Memastikan sampel darah pasien sesuai
dengan nama yang tertera di label darah.
e. Memastikan sampel darah yang diambil
sesuai dengan criteria darah yang akan
diperiksa

B. Distribusi Ketenagaan
Distribusi ketenagaan pada instalasilaboratorium dijabarkan dalam tabel
berikut:

Distribusi ketenagaan instalasi laboratorium :

Nama
Masa Kerja Pengalaman
Jabatan Nama
Pendidikan Di RS. Royal Kerja
Sertifikat
C. Pengaturan Jaga
Laboratorium merupakan salah satu penunjang medis terpenting di dalam
rumah sakit, sehingga laboratorium harus ada sewaktu – waktu, sehingga
laboratorium dibuat 24 jam untuk memenuhi kebutuhan tersebut.
1. Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis dibuat dan
dipertanggungjawabkan oleh Penanggung jawab laboratorium dan di
setujui oleh Kepala laboratorium.
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka 1 bulan dan direalisasikan ke analis
pelaksana laboratorium setiap bulan.
3. Untuk analis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu maka
petugas analis tersebut dapat mengajukan permintaan. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada.
 BAB III
STANDAR FASILITAS LABORATORIUM

A. Denah Instalasi Laboratorium

B. Standar Fasilitas
Instalasi laboratorium memiliki fasilitas ruangan yang terdiri dari :
 Ruang Penerimaan pasien
Digunakan sebagai penerimaan pasien,sampling,penginputan hasil lab,
ruang kerja kepala laboratorium,yang didalamnya memiliki fasilitas :
 meja sampling
 meja administrasi
 meja kerja kepala instalasi
 kursi pasien
 kursi kerja
 pesawat telepon
 rak meja
 tempat sampah
 komputer
 mesin printer
 AC
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran Pasien
 Petugas menerima formulir permintaan laboratorium dari poliklinik, rawat
jalan atau rawat inap serta klinik luar atau dokter luar.
 Memilah atau menyeleksi jenis pemeriksaan yang diminta untuk pasien
rawat jalan.
 Bila pemeriksaan rutin bisa langsung dikerjakan setelah melalui
persyaratan tekhnis administrasi.
 Bila pemeriksaan khusus :
 Untuk pasien rawat jalan :
 Dipersiapkan terlebih dahulu (dipuasakan)
 Diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan baik
secara lisan maupun tertulis.
 Dijanjikan hasil pemeriksaan selesai pada tanggal yang ditentukan
dengan memberikan formulir untuk pengambilan hasil sesuai dengan
tanggal selesai hasil.
 Untuk pasien rawat inap :
 Semua persiapan pemeriksaan dilakukan oleh petugas ruangan yang
telah berkoordinasi terlebih dahulu dengan petugas laboratorium.
 Apabila proses administrasi telah selesai maka pasien bisa dilakukan
pemeriksaan. Semua pasien rawat jalan harus registrasi dahulu di
pendaftaran, untuk pasien rawat inap petugas medis memberikan
formulir permintaan pemeriksaan setelah itu petugas laboratorium akan
melakukan pemeriksaan yang diminta dan untuk pembayarannya akan
disertakan kuitansi berikut hasil laboratorium.
 Pasien APS dapat dilayani jika klinis pemeriksaan yang akan
dilakukan jelas (mis : seri DHF, Typhoid, Gula Darah Sewaktu, Lemak
Lengkap, Golongan Darah) diluar itu jika klinis tidak jelas, amka
petugas laboratorium akan mengarahkan pasien untuk periksa ke
dokter terlebih dahulu.
B. Persiapan Pemeriksaan
 Persiapan pemeriksaan dilakukan untuk pemeriksaan yang diharuskan
puasa terlebih dahulu ( mis : Gula Darah Puasa/2 Jam PP, Cholesterol
Lengkap, Total Lipid )
 Persiapan pemeriksaan yang diharuskan puasa meliputi :
 Pasien berpuasa dari malam hari dan hanya diperbolehkan minum air
putih
 Pasien berpuasa minimal 10 – 12 jam
 Pada pagi keesokan harinya pasien diambil darah oleh petugas
laboratorium masih dalam keadaan puasa
 Pasien tiba di instalasi laboratorium setengah jam sebelum habis
waktu puasa 12 jam
 Apabila pasien datang dalam keadaan puasa yang telah lebih dari 12
jam,maka pemeriksaan tidak bisa dilakukan.
 Apabila pasien datang dalam keadaan puasa yang masih kurang dari
10 jam, maka pasien harus menunggu hingga minimal puasa 10 jam
 Pelaksanaan Pemeriksaan
1) Pemeriksaan laboratorium rutin terdiri dari hematologi rutin,kimia
klinik rutin, Urinalisa, Feaces, Pemeriksaan BTA, Immuno/Serologi rutin.
Adapun ketentuan pelaksanaan pemeriksaan sebagai berikut :
 Mempersilahkan pasien untuk duduk
 Membaca formulir permintaan pemeriksaan laboratorium ( Lihat
identitas pasien, pemeriksaan yang diminta, dan diagnosa )
 Mempersiapan peralatan sampling dan pemberian label pada tabung
yang akan dipergunakan
2) Apabila ada pemeriksaan urinalisa, maka pasien dipersilahkan berkemih
terlebih dahulu di toilet yang telah disediakan dan sampel ditampung
didalam pot urin yang telah dipersiapkan oleh petugas laboratorium
3) Apabila pemeriksaan yang diminta adalah darah lengkap atau kimia klinik
rutin dan pasien telah dewasa, dan darah yang dibutuhkan untuk
pemeriksaan banyak, maka biasanya dipakai salah satu vena dalam fossa
 cubiti, pada vena bayi jugularis superficialis atau juga darah dari sinus
sagittalis superior.
4) Apabila pasien anak – anak dan pemeriksaan yang diminta sedikit, maka
bisa menggunakan darah perifer.
5) Setelah itu petugas laboratorium akan melakukan prosedur phlebotomy
6) Setelah sampel didapat,maka petgas laboratorium akan melakukan
pemeriksaan didalam ruang analisa sesuai dengan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium
7) Setelah selesai, petugas kemudian menginput hasil kedalam komputer.
8) Mencatat semua hasil serta jam pemeriksaan dan selesai hasil dan jumlah
harga pemeriksaan kedalam buku registrasi laboratorium
9) Hasil yang sudah ada kemudian diprint untuk kemudian diserahkan kepada
perawat atau kepada pasien apabila pasien tersebut berasal dari dokter
diluar rumah sakit.

C. Penyerahan Hasil
 Hasil laboratorium yang telah diprint dimasukkan ke dalam amplop
 Mengarsipkan semua hasil serta jam pemeriksaan dan selesai hasil dan
jumlah harga pemeriksaan kedalam buku laboratorium.
 Melayani pengambilan hasil laboratorium.
 BAB V
LOGISTIK

Keperluan logistik di Instalasi laboratorium meliputu bahan medis yang dipenuhi

oleh instalasi farmasi seperti : handscoon, masker, alcohol swab, spuit, micropore,
dll. Sedangkan untuk bahan – bahan reagensia dan ATK (Alat Tulis Kantor )
dipenuhi melalui bagian pengadaan / logistik .
1) Alur Permintaan Barang Bahan Medis dan Non Medis Bagian
Pengadaan
Logistik umum
Permintaan
Ka. Lab
Barang
Bagian
Pengadaan
Logistik farmasi

2) Perencanaan
Pengadaan bahan laboratorium harus mempertimbangkan hal – hal sebagai
berikut :
a) Tingkat Persediaan
Pada umumnya tingkat persediaan harus selalu sama dengan jumlah
persediaan yaitu jumlah persediaan minimum ditambah jumlah safety stock.
Tingkat persediaan minimum adalah jumlah bahan yang diperlukan untuk
memenuhi kegiatan operasional normal, sampai pengadaan berikutnya dari
pembekal atau ruang penyimpanan umum.
b) Perkiraan jumlah kebutuhan
Perkiraan kebutuhan dapat diperoleh berdasarkan jumlah pemakaian atau
pembelian bahan dalam periode 6-12 bulan yang lalu dan proyeksi jumlah
pemeriksaan untuk periode 6-12 bulan untuk tahun yang akan datang. Jumlah
rata – rata pemakaian bahan untuk satu bulan perlu dicatat.
c) Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan ( delivery time )
 Lamanya waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampai bahan
diterima dari pemasok perlu diperhitungkan, terutama untuk bahan yang
sulit didapat.
Perencanaan dimulai dari Penanggung jawab ADM dan Logistik yang
mendata kebutuhan barang – barang medis dan non medis habis pakai
setiap bulan, mengecek barang dan kebutuhan yang diperlukan dan
membuat bon permintaan barang yang kemudian diserahkan kepada
kepala ruangan laboratorium untuk ditandatangani untuk kemudian
diberikan kepada bagian pengadaan atau kebagian farmasi sesuai dengan
kebutuhan pemesanannya.

3) Permintaan
Permintaan barang tersebut dilakukan sesuai kebutuhan permintaan, kebagian
farmasi atau kebagian pengadaan dengan menggunakan formulir bon
permintan barang. Dalam keadaan mendesak dan stock barang di laboratorium
kosong, maka permintaan barang bisa dilakukan sewaktu – waktu pada jam
kerja sesuai kebutuhan.

4) Penyimpanan
Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara cermat dengan
mempertimbangkan :
a) Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah :
 Pertama masuk – petama keluar ( FIFO – first in – first out ), yaitu
bahwa barang yang lebih dahulu masuk persediaan harus digunakan
lebih dahulu.
 Masa kadaluarsa pendek dipakai dahulu ( FEFO – first expired – first
out )
Hal ini adalah untuk menjamin barang tidak rusak akibat penyimpanan
yang terlalu lama.
b) Tempat penyimpanan
c) Suhu / kelembaban
d) Sirkulasi udara
 e) Incompatibility / Bahan kimia yang tidak boleh bercampur
5) Penggunaan
Penggunaan barang dan reagensia yang lebih dahulu masuk persediaan harus
digunakan lebih dahulu. Sedangkan yang memiliki Masa kadarluarsa pendek
juga dipakai terlebih dahulu.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
A. Pengertian
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi :
assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan
yang seharusnya dilakukan.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

C. Tatalaksana Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien merupakan salah satu kegiatan rumah sakit yang dilakukan
melalui assasmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Di Rumah Sakit RS Royal Prima, kegiatan ini dilakukan melalui
monitoriung indikator mutu pelayanan tiap unit kerja terutama yang terkait
dengan pelaksanaan patient safety, tindakan preventif, tindakan korektif.

1) Monitoring indikator mutu pelayanan

Kegiatan ini merupakan kegiatan assesmen risiko.. Indikator mutu pelayanan yang
menyangkut patient safety secara rinci dapat dilihat pada format indikator mutu
pelayanan pada pedoman mutu pelayanan. Indikator tersebut merupakam milik
unit kerja, ditentukan periode pengambilan data dan analisisnya. Bila terjadi
penyimpangan atau terjadi kejadian yang tidak diinginkan pimpinan unit
melaporkan pada pertemuan manajemen seperti diatur pada tindakan preventif.
2) Tindakan Preventif
Tindakan Preventif mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan. Tindakan preventif dilakukan melalui pencegahan kejadian
tidak diinginkan.
3) Tindakan Korektif
Tindakan Korektif pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko Tindakan Korektif dilakukan terhadap laporan yang diputuskan dalam
pertemuan tertutup oleh kepala bidang melalui inspeksi dan verifikasi. Hasil
inspeksi harus menunjukan telah dilakukannya tindakan koreksi.
Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus
diterapkan. Standar tersebut adalah :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatan keselamatan pasien
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai
keselamatan pasien.
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
LABORATORIM

A. Pedoman Umum
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 pasal 164 ayat (1) menyatakan bahwa
upaya kesehatan kerja ditujukan untuk melindungi pekerja agar hidup sehat dan
terbebas dari gangguan kesehatan serta pengaruh buruk yang diakibatkan oleh
pekerjaan. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut di atas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di tim pendidikan pasien dan keluarga
bertujuan melindungi karyawan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam
dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi,
yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari
kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan
martabat manusia.
Kesehatan dan Keselamatn Kerja (K3) laboratorium merupakan bagian dari
pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai
tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak
dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman patogen. Potensi infeksi juga
dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat.
Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas
harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya, mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai
SPO, serta mengontrol bahan/spesimen secara baik menurut praktik laboratorium
yang benar.
1. Cara mengurangi resiko infeksi di laboratorium adalah sebagai berikut :
a. Cuci tangan sebelum bekerja, sebelum memakai sarung tangan, setelah
membuka sarung tangan, dan sebelum keluar ruangan laboratorium
 b. Selalu memakai alat pelindung berupa sarung tangan dan jas laboratorium
serta masker pada saat menangani darah atau cairan tubuh lainnya. Bila
persediaan sarung tangan tidak ada, sarung tangan dapat dihapus dengan
desinfektan sesering mugkin dan digunakan kembali sepanjang hari.
c. Penghisapan dilakukan secara mekanik, dengan pipet atau pipa penghisap.
Hindari terbentuknya aerosol, percikan dan tumpahan.
d. Hindari penggunaan alat tajam di laboratorium, misalnya scalpel, jarum,
gunting.
e. Jarum suntik dan benda tajam lainnya diletakkan dalam wadah tahan tusuk.
Jangan menutup, membengkokkan, atau mematahkan jarum secara manual.
f. Specimen dikirim ke laboratorium dalam wadah yang kuat
g. Specimen rujukan harus diberi label yang jelas, dibungkus dua lapis atau
ditempatkan dalam wadah kedua yang tertutup rapat, tahan tusukan dan anti
bocor.

2. Tata tertib didalam Laboratorium

a. Dilarang makan, minum, dan merokok didalam laboratorium
b. Rambut panjang harus diikat dan ditutupi
c. Selalu kenakan kacamata pelindung bila bekerja dengan bahan yang
menimbulkan droplet atau aerosol.
d. Dilarang menyisir rambut atau memakai kosmetik didalam laboratorium
e. Dilarang menggunakan sepatu sandal. Sepatu yang dikenakan harus
menutupi seluruh kaki.
f. Dilarang bekerja dilaboratorium bila menderita luka terbuka pada kulit.
Luka harus obati sampai sembuh sebelum diperkenankan bekerja di
laboratorium. Luka lecet ringan harus ditutupi dengan plester kedap air.
g. Dilarang menyentuh mata, hidung, membran mukosa/ kulit tubuh saat
memakai sarung tangan.
h. Jas laboratorium selalu dikenakan dalam ruang laboratorium dan tidak
dibawa keluar laboratorium kecuali untuk dicuci.
3. Tempat Kerja
a. Tempat kerja harus selalu dalam keadaan rapi dan bersih.
b. Daerah kerja bersih dipisahkan dari daerah kotor. Daerah kotor adalah
tempat melakukan pengujian dan tempat penanganan specimen; daerah
bersih adalah tempat administrasi , didaerah ini tidak dikenakan sarung
tangan dan jas pelindung, tetapi sebelum masuk daerah bersih tangan harus
dicuci.
c. Dilarang menaruh barang yang tidak diperlukan diatas meja dan bangku
d. Permukaan meja kerja harus dibersihkan dengan desinfektan sebelum dan
setelah selesai bekerja.
e. Dilarang menaruh bahan dan specimen ditepi rak dan permukaan meja.
f. Laboratorium hanya boleh dimasuki oleh petugas laboratorium, pengunjung
hanya dapat ditemui diluar laboratorium
g. Tumpahan bahan/cairan harus segera di dekontaminasi dan dibersihkan
kembali dengan desinfektan.
h. Lakukan pest control secara teratur.
i. Alat dan wadah kaca hanya dipakai bila tersedia alat plastik, disimpan
secara rapi.
j. Alat P3K harus ada ditiap laboratorium
k. Kecelakaan harus dilaporkan sesuai prosedur.

4. Proses Kerja di RS Royal Prima

a. Melaksanakan praktek laboratorium yang benar
Setiap petugas laboratorium harus mengerti dan melaksanakan upaya
pencegahan terhadap bahaya yang mungkin terjadi, dapat menggunakan setiap
peralatan laboratorium dan peralatan kesehatan dan keselamatan kerja dengan
benar, serta mengetahui cara mengatasi apabila terjadi kecelakaan di
laboratorium.

b. Tersedia fasilitas laboratorium untuk kesehatan dan keselamatan kerja

seperti tempat cuci tangan dengan air yang mengalir, eye washer, alat
pemadam kebakaran dan pintu keluar darurat.
c. Petugas tidak diijinkan memasuki tempat kerja tanpa persiapan pakaian
kerja yang sesuai standar kesehatan dan keselamatan kerja di laboratorium
d. Memakai alat pelindung diri (jas laboratorium, pakaian pelindung/apron,
masker, sarung tangan, alas kaki tertutup) yang sesuai selama bekerja.
e. Dalam area pekerjaan dimana perlindungan mata diperlukan, maka
kacamata pelindung harus dikenakan terus-menerus selama kerja.
f. Jas/ mantel laboratorium yang bersih harus dipakai terus-menerus selama
bekerja dalam laboratorium dan harus dilepaskan ketika meninggalkan
laboratorium.
g. Untuk menghindari kecelakaan, rambut panjang harus diikat ke belakang
rapi.
h. Semua petugas harus mencuci tangan secara higienis dan menyeluruh
sebelum dan setelah selesai melakukan aktifitas laboratorium dan harus
melepaskan baju proteksi sebelum meninggalkan ruang laboratorium.
i. Material Safety Data Sheets (MSDS) merupakan dokumen yang berisikan
informasi penting yang dapat digunakan untuk mamaksimalkan
penggunaan bahan dan meningkatkan standar Kesehatan dan Keselamatan
ditempat kerja. MSDS harus disertakan pada setiap tempat penyimpanan
bahan yang mudah dijangkau oleh siapa saja yang berhubungan langsung
dengan bahan kimia tersebut.
j. Informasi yang ada dalam MSDS dapat dijadikan sebagai dasar untuk
pembuatan instruksi lisan maupun tertulis bagaimana cara yang aman
untuk penanganan bahan dan dapat melakukan tindakan untuk
menghindari kecelakaan ditempat kerja akibat pemakaiannya.
k. Tidak boleh makan dan minum sewaktu bekerja.
l. Tempat kerja harus selalu dalam keadaan bersih. Kaca pecah, jarum atau
benda tajam dan barang sisa laboratorium harus ditempatkan di bak/peti
dalam laboratorium dan diberi tanda. Tidak ada barang sisa yang di
tinggalkan dalam bak cuci atau di bawahnya, kecuali di ijinkan oleh
penanggung jawab laboratorium.
m. Sarung tangan bekas pakai harus ditempatkan dalam bak/peti kuning
(menjadi limbah medis/infeksius) yang diberi tanda khusus
n. Semua tumpahan harus dibersihkan segera setelah terjadi. Tidak ada
reagen, cairan atau bahan kimia yang dapat dipindahkan dari laboratorium
tanpa persetujuan pejabat yang berwenang
o. Gunakan alat pembakar bunsen dengan benar dan aman. Hati-hati terhadap
proses pembakaran dengan cara mencatat bunyi pembakaran yang nyaring
dan/atau tidak adanya kerucut biru dari gas tak terbakar.
p. Pipetting dengan mulut dilarang. Ketika mengambil semua cairan di
laboratorium harus menggunakan pipet.
q. Peralatan yang rusak atau pecah harus dilaporkan kepada penaggung
jawab yang berwenang.
r. Hati- hati membuka dan menutup pintu pada saat memasuki atau
meninggalkan laboratorium
s. Pengelolaan Spesimen
 Setiap spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius
 Petugas laboratorium harus mengetahui dan melaksanakan cara
pengambilan, pengiriman dan pengolahan spesimen dengan benar
 Semua spesimen darah dan cairan tubuh harus disimpan pada wadah
yang memiliki konstruksi yang baik, dengan karet pengaman untuk
mencegah kebocoran ketika dipindahkan. Saat mengumpulkan
spesimen berhati-hati guna menghindari pencemaran dari luar
kontainer atau laboratorium.
 Setiap orang yang memproses spesimen darah dan cairan tubuh
(contoh: membuka tutup tabung vakum) harus menggunakan sarung
tangan, masker dan pelindung mata untuk mengantisipasi kontak
antara membran mukosa dengan darah atau cairan tubuh. Setelah
memproses spesimen-spesimen tersebut harus cuci tangan dan
mengganti sarung tangan.
 Untuk prosedur rutin,seperti hematologi, kimia klinik dan
mikrobiologi kultur, tidak membutuhkan lemari khusus untuk
meyimpan alat keselamatan. Namun demikian, alat pengaman
biologi harus digunakan jika prosedur yang dilaksanakan memiliki
potensi yang cukup tinggi untuk terpapar bahan infeksius.
  Untuk prosedur rutin, seperti hematologi, kimia klinik dan
mikrobiologi kultur tidak membutuhkan lemari khusus untuk
menyimpan alat keselamatan. Namun demikian, alat pengaman
biologi harus digunakan jika prosedur yang dilaksanakan memiliki
potensi yang cukup tinggi untuk terpapar bahan infeksius.
 Penggunaan jarum dan tabung jarum suntik harus dibatasi, yaitu
hanya pada kondisi dimana tidak ada alat alternatif lain. Dianjurkan
sebagai tindakan pencegahan terhadap luka akibat jarum suntik,
jarum yang telah digunakan harus dibuang ke dalam wadah yang
tahan terhadap tusukan jarum tanpa terlebih dahulu memasukkan
jarum kedalam tabungnya.
 Permukaan meja laboratorium harus didekontaminasikan dengan
desinfektan setelah mengambil darah atau cairan tubuh lainnya.
 Alat laboratorium yang telah terkontaminasi oleh darah atau cairan
harus didekontaminasi sebelum digunakan kembali.
5. Keselamatan Petugas Laboratorium
a) Membudayakan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
b) Selalu menggunakan alat pelindung diri (sarung tangan, jas
laboratorium, masker, alat pelindung mata/muka) pada saat
pengambilan, penanganan dan pemeriksaan spesimen dan pengolahan
limbah.
c) Spuit dan benda tajam lainnya diletakkan dalam wadah tahan tusuk.
Jangan menutup, membengkokan atau mematahkan jarum secara
manual.
d) Spesimen dikirim ke laboratorium dalam wadah yang kuat dan harus
diberi label yang jelas.
e) Permukaan meja kerja harus didekontaminasi dengan desinfektan
kimiawi setelah adanya tumpahan, setelah selesai bekerja atau bila
diperlukan.
f) Hindari pemipetan dengan mulut dan gunakan alat untuk memipet
secara mekanis.
g) Jangan makan, minum, merokok, berdandan maupun menyimpan
makanan dan barang pribadi diruang kerja laboratorium.
h) Dilarang bekerja di laboratorium bila menderita luka terbuka pada
kulit. Luka harus diobati sampai sembuh sebelum diperkenankan
bekerja di laboratorium. Luka babras/serut ringan harus ditutupi
dengan plester kedap air.
i) Disediakan tempat khusus untuk penyimpanan bahan kimia berbahaya,
diberi label, dan dilengkapi dengan Material Safety Data Sheet
(MSDS).
j) Melakukan prosedur penanganan limbah sesuai standar yang berlaku.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

1. Standar / Sasaran Mutu

Sasaran mutu IGD adalah : memberikan pelayanan ≤ 1 jam setelah pasien di
lakukan pemeriksaan.
 BAB IX
PENUTUP

Dengan dikeluarkannya Pedoman Laboratorium ini, maka setiap petugas

rumah sakit yang terkait agar senantiasa memperhatikan dan menjalankan
pelayanan sebaik-baiknya dan senantiasa mematuhi prosedur dan
mengembangkan pelayanan berbasis keselamatan dan kepuasan pasien.
Demikian buku pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman Instalasi
Laboratorium, sehingga didalam Pelayanan Instalasi Laboratorim Pasien dapat
berjalan dengan baik dan sesuai standart yang telah ditetapkan Undang-Undang
kesehatan yang berlaku. Dengan terbitnya Buku Pedoman Pelayanan Instalasi
Laboratorium di RS. Royal Prima ini maka segala Pelayanan Laboratorium wajib
berlandaskan buku pedoman ini terhitung setelah ditandatangani oleh Direktur
RS. Royal Prima.