SURAT KONFIRMASI

MOHON DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEGERA FAX KEMBALI KE AVRIST, SEHINGGA PROSES
PENJAMINAN DAPAT BERJALAN DENGAN LANCAR

PT Avrist Assurance
Gedung Bank Panin Senayan Lt. 3
Jl. Jenderal Sudirman, Jakarta 10270
t +62 21 5789 8188 ext. 5233

f +62 21 574 1738 / 021-7257051 URGENT

www.avrist.com
UP : ADM Rawat Inap
(Mohon Jawaban Dokter segera untuk proses Penjaminan)

Kepada Yth ,
DR.............................................................

Dengan hormat, terimakasih telah memberikan kepercayaan kepada kami dalam bekerjasama untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
klien Avrist Assurance.

Nama Pasien : TglLahir (dd/mm/yy) :

No. Polis dan Cert : TanggalMasuk :
No. Rekam Medis :
MOHON JAWABAN SELURUH PERTANYAAN DIBAWAH INI :
1. Keluhan dan Riwayatpenyakit ?
KU : S: N: TD : P: HPHT ( jikaHamil ) :

2. Sejak kapan keluhan dirasakan ? 10. Apakah pasien pernah melakukan pengobatan
perawatan sebelumnya yang berhubungan dengan
penyakit / diagnosa tsb?
3. Indikasi Rawat Inap ? A. Ya B. Tidak
Jika pernah, tgl berapa pasien melakukan
pengobatan tsb ?
4. Hasil pemeriksaan penunjang ?

5. Diagnosa dan Etiologi Diagnosa ?

6. Terapidan tindakan ?
- Tindakan :

- Terapi infus :

- Terapi injeksi :

- Terapi oral :

7. Mohon penjelasan, apakah diagnosa dan tindakan berhubungan dengan :

a. Kelainan bawaan Ya Tidak
b. Kesuburan atau Ketidaksuburan Ya Tidak
c. Kosmetika Ya Tidak
d. Penyakit Kejiwaan Ya Tidak

8. Dari hasil anamnesa saat masuk dan pemeriksaan penunjang, apakah perawatan dapat dilakukan di rawat jalan ?
( Ya / Tidak - mohon penjelasan)

9. Perkiraan lama dirawat ?

Mohon jawaban konfirmasi diatas segera di Fax ke : 021 574 1738 Telp : 021 5789 8188 Ext : 5233 (24 Jam)
( Up : LOG Dept ). Demikian pemberitahuan dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami, Dokter yang Merawat,

( Nama & Stempel Dokter / RS )

Catatan : Surat ini adalah Resume Medis Awal dan bukan Resume Medis Akhir.