PT.

Asuransi Reliance Indonesia

Menara Batavia Lantai Dasar
Jl. K.H. Mas Mansyur Kav. 126 Jakarta 10220

KONFIRMASI RAWAT INAP

+6221 5790 2800
+6221 57930327

PERMINTAAN INFORMASI MEDIS AWAL

Untuk di Fax ke Reliance Hotline +6221 29222928 atau +6221 57930328
email rim@reliance-insurance.com
Peserta di bawah ini merupakan peserta dari PT. Asuransi Reliance Indonesia dimana PT. Asuransi Reliance Indonesia memberikan
penjaminan kepada peserta tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Laporan Medis Awal ini harus diisi dengan lengkap
dan di fax kepada kami sebagai syarat penjaminan (diterbitkannya Surat Jaminan Sementara) dari kami.
Catatan :
- Informasi ini merupakan informasi awal yang dengan perjalanan penyakit atau pemeriksaaan dapat berubah, maka PT
Asuransi Reliance indonesia berhak meminta informasi terbaru atas perjalanan penyakit dan atau pemeriksaaan terhadap
pasien.
Informasi ini bukan merupakan resume medis. Mohon Resume Medis Rumah Sakit di lampirkan pada saat mengirimkan
tagihan.
INFORMASI PELAYANAN
Nama Rumah Sakit/Klinik
No Telepon & Ext

0265-322333 ext

No Fax

Nama Staf
Pendaftaran

TASIK MEDIKA CITRATAMA (TMC) RS

Tanggal Masuk/Jam

Dokter yang
mengirim

0265-326767

Dokter yang
merawat

`PAK IDAN ASURANSI RI EXT

1093 BILL 1054

30-Desember-2014
Jenis Pelayanan

Dr. PANJI Sp.A

Rawat Inap

Kelas
KAMAR VIP
Kamar Rp.
650.000(APS
Nomor
Kamar

INFORMASI PASIEN
Nama Peserta / No. Telepon
Nama Perusahaan

Nomor
Peserta

DHIRGAM HAIDAR ARHAB LUBIS

Nama Karyawan

PHILIPS INDONESIA, PT

MUHAMMAD ULIL AMRI LUBIS

Plan
RI

000071-4

Tanggal Lahir
2-Pebruari-2014

RI-400

Jenis
Pria
Kelamin

INFORMASI MEDIS
Anamnesa & Riwayat Penyakit Terdahulu
Keadaan Umum
Tampak sakit berat
Sedang
Ringan

Tekanan
Darah

Nadi

Pernafasan

DBN
Tidak
Normal

Suhu
Tubuh

Kesadaran
CM/Delirium/Stupor/Sopor/Coma
GCS E________V________M________

Lainnya

Etiologi
Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis (Wajib dilampirkan)
Apakah pasien pernah terdiagnosa yang sama
sebelumnya ?
YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI

Diagnosa

Apakah diagnosa penyakit tersebut berhubungan dengan :

Infertilitas
Herediter
Drug Abuse

Kongenital
Psikosomatis Hormonal

Tumor / Cancer
Tentamen Suicide

STD / HIV / AIDS / ARC

Kehamilan G..... P...... A......

Kosmetik
Kecelakaan

Lainnya

RENCANA PERAWATAN
Apakah dapat dilakukan Rawat Jalan ?
Apakah ada rencana operasi untuk saat ini ?
Ya / Tidak
YA/TIDAK/BELUM DIKETAHUI. Bila Ya :
Observasi
Perawatan
Alasan : ................................................
Nama Operasi
_______________________________________________
Atas Permintaan Sendiri (APS
..............................................................
Tanggal Operasi _______________________ Jam _________________
Alasan :................................................
..................................................................... Jenis Operasi
Khusus
Besar
Sedang
Kecil
Jenis Narkose
Umum
Epidural
Lokal
Apakah pasien dirawat untuk prosedur diagnostic ? YA/TIDAK/BELUM
Permintaan Operasi
Efektif
Cito
DIKETAHUI
Estimasi Biaya
______________________________________________
Bila Ya, Kapan ? Bulan _____________________ Tahun ____________
Terapi/Infus yang diberikan _________________________________
Apakah pasien pernah dirawat sebelumnya ?
Indikasi Rawat Inap

Apakah perawatan ini berhubungan dengan rawat inap sebelumnya ?

Apakah pasien dirawat untuk prosedur diagnostic ?
Mulai Puasa
Informed Consent

Saya, Dokter yang merawat,

menyatakan bahwa informasi yang
disampaikan adalah lengkap dan
benar.

Petugas
EMG/MC/VK/
Admission

Petugas OT
Petugas Poli
FM.HLR.02.01-02 01 FEBRUARI 2013

Dr.
TTD & Nama Jelas

TTD & Nama Jelas

Cap
Rumah Sakit

Diisi oleh PT Asuransi

Reliance Indonesia
No Ref
Oleh
Tanggal
Waktu

:
:
:
:

2015600010282
AGUS
29-Jan-2015
11:17:09PM