RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA

JL. LETNAN ADNAN SANJAYA ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP

TELP. (0725) 625022 ANAK
Nama pasien : No RM :
Tgl lahir/umur : * coret yang tidak perlu
DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
Nama obat Reaksi Tanggal/Bulan/Tahun
1.
2.
3.

Indikasi Rawat Inap : Diagnosis Kerja (saat masuk) :

ANAMNESIS
Autoanamnesis/Aloanamnesis* dengan : Hubungan dengan pasien :
KELUHAN UTAMA :

PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

STATUS EKONOMI DAN PSIKOSOSIAL :

Obat-obatan yang dikonsumsi pasien saat ini :

IMUNISASI
⃝ Hepatitis B ____________ ⃝ Polio ___________ ⃝ BCG ______________ ⃝ DPT _____________ ⃝ Hib __________
⃝ PCV _________________ ⃝ Rotavirus _______ ⃝ Influenza __________ ⃝ Campak __________ ⃝ MMR _________
⃝ Tifoid ________________ ⃝ Hepatitis A ______ ⃝ Varisela _________ ⃝ HPV ____________ ⃝ Lainnya _______

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
o
Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : kali/menit Suhu : C Kesadaran :
Denyut nadi : kali/menit SpO2 : % Skala Nyeri : / Skor GCS :
Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm
Lingkar kepala : cm
Resiko Malnutrisi : ⃝ Tidak ⃝ Ya

STATUS GENERALIS :

Kepala :

Mata :

THT :

Leher :

Dinding Dada :

Paru :

Jantung :

Abdomen :

Ekstremitas :

Genitalia :
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS :

RENCANA TINDAKAN :

TERAPI :

MONITORING :

Edukasi awal disampaikan tentang Diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :
⃝ Pasien
⃝ Keluarga Pasien, nama ____________________________________ Hubungan dengan pasien ________________________________
⃝ Tidak diberikan edukasi, karena ___________________________________________________________________________________

Nama terang dan Tanda Tangan DPJP Tanggal dan Jam

_______________________________________
________________________________