(RM 4.3/EV .

L REV I /2022)

KEMENTRIAN KESEHATAN RI No. RM : 00881665

Nama : AXL ROSE MANGAIN JR.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN HL TOBING
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Jenis Kelamin : L
Tanggal Lahir : 06/01/2020
H. ADAM MALIK MEDAN
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN
Telp. (62) (61) 8361581 Faks. (62) (61) 8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 29/12/2022 Jam : 18:35
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
18:35:10 pasien atas nama axl rose mangain , L, 2 tahun 11 bulan DD/
keluhan utama : demam - Sepsis
Telaah : - ISK
- hal ini dialami sejak 6 hari yang lalu (23 desember) bersifat naik turun, turun
dengan obat penurun demam, dengan suhu tertinggi T 39 C
- batuk berdahak dijumpai sejak 5 hari yang lalu
- ruam kemerahan dikeluhkan sejak 5 hari yang lalu
- bengkak dileher kiri sejak 4 hari yang lalu n, namun saat ini tidak dijumpai
bengkak
- mual muntah dijumpai 4 kali yang lalu,
frekuensi >5x, berisi makanan yang dimakan
- mata merah dijumpai namun sudah menghilang 3 hari yang lalu III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
- bibir pecah2 kemerahan dijumpai sejak 6 hari yang lalu
- BAB sulit dialami sejak sakit, BAK kesan normal
RPO : paracetamol, antasid, ceftriaxon 1g, cefixime 200 mg, meropenem 500
mg, dexamethasone 5 mg, erysanbe 500 mg, metilprednisolone inj 125 mg,
ondansetron, paracetamol, pulmicort, ambrocol, cendo fenikol
Pemeriksaan fisik
BB : 12 kg
TB : 88 cm
BB/U : -2 TB/U :Z= -2 Cek DL, CRP, PCT,Kultur darah (sebelum
BB/TB :-1 Kepala : Mata RC +/+, refleks cahaya +/+, konjungtiva sklera non antibiotik), Urinalisis, Ur Cr, elektrolit, SADT, foto
hiperemik thorax ulang
T/H/M : papil lidah prominent, hiperemis (+)
leher : pembesaran KGB (-) IVFD D5% NaCl 0.225% 20cc/jam
Dada : simetris fusiformis , retraksi (-) Inj Paracetamol 150 mg KP
HR : 102 x/i, reguler, desah (-) Diet MB 1300 kkal
RR : 24x/i, reguler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : soepel, peristaltik + N, organomegali (-), nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, TD 100/70 mmHg

Hasil laboratorium
25/12
Hb 10.7/ Ht 32.7/ L 18.310/ T 263.000
MCV 88.4/ MCH 29.1/ MCHC 32.9 IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
E 0.3/ B 0/ N 81.6/ L 6.9/ M 11.2
LED 15

26/12/22
Hb 10.3/ Ht 31/ L 25.630/ T 336.000
MCV 87.6/ MCH 28.9/ MCHC 33
E 0.1/ B 0/ N 85.2/ L 8.1/ M 6.6
LED 23
kondisi pasien
tatalaksana
28/12/22
prognosis
Hb 10/ Ht 30.1/ L 29.620/ T 270.000
MCV 3.43/ MCH 87.8/ MCHC 33.1
E 0.1/ B 0/ N 84.4/ L 10/ M 5.5
LED 10

27/12
Foto thorax
Kesan Pneumonia
 EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter)
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☑) Ya (☐) Tidak
☑ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☑ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : 2
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☑ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☑ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☑ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☑ Ya ☐ Tidak, jelaskan : -
KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)
SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. Rosmayanti Syafriani Siregar, M.Ked(Ped), Tanggal : 29-12-2022
Sp.A(K)
Waktu Panggil/Telp : 18:35:10 / Waktu Respon : 18:35:10
Catatan Konsultasi :
-
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
Resiko infeksi
Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 29-12-2022
Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. Rosmayanti Syafriani Siregar, M.Ked(Ped), Sp.A(K)) (RIORINALDI PERMANA, SST)

Verifikasi DPJP

(dr. Hendri Wijaya, M.Ked (Ped), SpA)