KEMENTERIAN KESEHATAN RI No.

RM : 00918260
Nama : MUHAMMAD RAFAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN ALFAREZA GHIFARI
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT H. ADAM MALIK MEDAN Jenis Kelamin : L
Jl. Bunga Lau No. 17 - Medan Tuntungan Km.12 - MEDAN Tanggal Lahir : 17/08/2022
Telp. (061) 836-4581 Faks. 061-8360255
MEDAN - 20136

FORMULIR EVALUASI LANJUT

Tanggal : 01/03/2024 Jam : 19:34
EVALUASI DAN TATALAKSANA
Waktu I. Evaluasi Lanjut (diisi oleh dokter) II. Diagnosis Kerja (diisi oleh dokter)
19:34:51 pasien baru dari IGD CHF ROSS IV ec VSD subarotic + PH + Sangkaan
atas nama Muhammad Rafan Alfareza Ghifari, laki-laki, 1 tahun 6 bulan Bronkopneumonia + Gizi Kurang

Keluhan Utama: Sesak napas

Telaah :
- Hal ini dijumpai sejak 2 minggu ini, sesak terus menerus dan memberat dalam 4 hari
ini. Sesak tidak berhubungan dengan cuaca, sesak berhubungan dengan aktivitas, sore
ini ketika anak batuk atau menangis menjadi kebiruan sehinggan dibawa ke IGD RS
HA<
- Batuk sejak 2 minggu ini, berdahak, berwarna hijau. Pilek dijumpai.
- Demam sejak 2 minggu ini, demam naik turun, demam turun dengan minum obat
penurun demam, namun demam naik kembali
- Muntah tidak dijumpai, mencret tidak dijumpai. III. Tindak Lanjut (diisi oleh dokter)
- Biru pada bibir dijumpai, kebiruan pada jari-jari tidak dijumpai.
- Penurunan berat badan disangkal
- bengkak pada punggun kaki sejak 3 hari ini
- BAB dan BAK kesan normal.

RPT :
Pasien sudah diketahui memiliki PJB sejak lahir
Pasien pernah di Echo di RS Grandmed dengan hasil VSD subaortic + PH
ECHO terakhir 23/8/2023
VSD subarotic + PH

RPO :
Therapy saat ini :
Parasetamol
O2 2 lpm via nasal kanul
Sildenafil 3x 5 mg
Inj. Parcetamol 70mg/8jam
Captopril 3x 6,25 mg
Inj. Furosemide 7mg/12jam
- Cek DL, KGD, elektrolit, AGDA, urinalisa, albumin
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Foto thoraks
Ibu pasien mempunyai penyakit hipertensi
- Konsul kardio
- Konsul respi
Riwayat Kehamilan:
Pasien anak kedua dari 2 bersaudara
Ibu hamil pasien di usia 29 tahun. Ibu sehat selama kehamilan. Riwayat mengkonsumsi
obat-obatan selama kehamilan tidak ada.

Riwayat Kelahiran:
Lahir secara SC, cukup bulan, di RS, lahir tidak segera menangis, sesak napas saat
lahir, gerak aktif, biru dijumpai. BBL = 3200 gr, PBL orangtua tidak ingat

Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar kesan lengkap

Riwayat nutrisi:
Lahir-2 bulan : ASI IV. Kebutuhan Edukasi (diisi oleh dokter)
2 bulan- 1 tahun : Sufor + bubur bayi
1 tahun – sekarang : Makanan keluarga

Pemeriksaan Fisik :
BB: 7 kg
TB : 60,8 cm
BB/U : z < -3
TB/U : z < -3
BB/TB : -3 < z < -2
Kesan : Gizi kurang

Sens : compos mentis, temp: 38,1'C Rawat inap

Mata : RC (+/+), pupil isokor, konj. palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : PCH (-), sekret (-), deformitas (-)
Mulut : bibir kering (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Dada : Simetris Fusiformis, tanpa retraksi
HR : 164 kali/menit, reguler, murmur (+)
RR : 42 kali/menit, reguler, rhonki (+/+)heezing (-/-)
Perut : Soepel, peristaltik (+) normal, hepar teraba 2 BAC dan lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, SpO2 99% dengan O2 nasal kanul 2 lpm, TD:
90/60 mmHg (p50-90 86-91/40-52), odem pretibila (+)
 Riwayat penggunaan obat (diisi oleh dokter) terlampir
ALERGI/REAKSI (diisi oleh dokter) Resiko Jatuh (diisi oleh dokter) (☐) Ya (☐) Tidak
☐ Tidak Ada Alergi ☐ Tidak Diketahui ☐ Ada, Yaitu : ☐ Ibu Hamil
☐ Alergi Obat, Sebutkan : Reaksi : - ☐ Lanjut Usia
☐ Alergi makanan, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Penggunaan Obat – obatan jangka panjang
☐ Alergi Lainnya, Sebutkan : - Reaksi : - ☐ Alat bantu : ☐ Kursi roda ☐ tongkat ☐ kaca mata
(penurunan kesadaran/anak)
☐ Lain-lain : -
(diisi oleh perawat/bidan) (gunakan skrining gizi MST/Strong Kid/ibu hamil)
Skrining Gizi : -
PSIKOSOSIAL SPIRITUAL EKONOMI (diisi oleh perawat/bidan)
Status Sosial Ekonomi Status Pernikahan
☐ Baik ☐ Cukup ☐ Kurang ☐ Sulit dinilai ☐ Single ☐ Menikah ☐ Cerai
Status Mental Masalah Perkawinan
☐ Sadar dan Orientasi Baik ☐ Perilaku Kekerasan/Resiko ☑ Tidak Ada ☐ Ada
Resiko mencederai diri sendiri : ☑ Tidak ☐ Ya Nilai-nilai budaya/kepercayaan :
Tinggal bersama keluarga : -
☐ Ya ☑ Tidak, jelaskan : -

KONSUL KE KSM/DIVISI : (diisi oleh dokter)

SPESIALIS/SUB SPESIALIS Nama Dokter : dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped), Tanggal : 01-03-2024
SpA
Waktu Panggil/Telp : 19:34:51 / Waktu Respon : 19:34:51
Catatan konsultasi
Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan : (diisi oleh perawat/Bidan)
No. Masalah/Diagnosa Keperawatan/Kebidanan SIKI

Nama dan Tanda Tangan Dokter Medan, 01-03-2024

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(dr. Ade Rachmat Yudiyanto, M.Ked(Ped), SpA)

Verifikasi DPJP

(dr. Hafaz Zakky Abdillah, M. Ked(Ped), Sp.A(K))