LAPORAN JAGA

TIM RUANGAN
Selasa, 15 Agustus 2023

KMG/ KAG/ CES/ WAH

DPJP : dr. Wisman Dalimunthe, M.Ked(Ped),
Sp.A(K)
 Daftar Pasien
No. NAMA UMUR DIAGNOSIS DPJP KETERANGAN
PASIEN
1 GNS 16 Tahun Efusi pleura (D) ec TB dr. RSD RB1
9 Bulan Paru MDR dalam TB MDR
Pengobatan
 Identitas Pasien

o Nama : GNS
o Umur : 16 Tahun 9 bln
o Jenis kelamin : Perempuan
o No RM : 00883505
o Tanggal Masuk : 15 Agustus 2023

Keluhan Utama: Sesak Nafas

GNS, Perempuan 16 thn 9 Bln

Keluhan utama : Sesak Nafas

Telaah :

- Sesak nafas dialami sejak 4 hari lalu, sesak nafas tidak

berhubungan dengan aktivitas maupun cuaca

- Batuk dahak dialami sejak 7 bulan ini, namun batuk dahak kesan
sudah berkurang, batuk darah tidak ada, riwayat batuk darah tidak
ada, dahak berwarna bening
Secondary Survey
Riwayat penyakit sekarang

- Nyeri perut dialami 1 bulan ini, mual dan muntah tidak ada

- Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada

- BAB (+) 1x sehari, BAB Cair tidak ada, BAB hitam tidak ada

- BAK (+) warna kekuningan kesan cukup

 RPT

- Pasien merupakan pasien TB MDR yang mulai pengobatan TB MDR dari

RSUP HAM.

- Pasien merupakan pasien TB MDR yang mulai pengobatan TB MDR dari

RSUP HAM. Pasien pernah operasi usus buntu di langkat bulan November
2022

- Pasien pernah operasi usus buntu di langkat bulan November 2022

RPO

Dari RS Langkat:
- IVFD Asering 20 cc/jam
- Inj Ceftriaxon 2 gram/12 jam (mulai 15/8 jam 15.00 wib)
- Inj Metilprednisolon 62,5 mg/12 jam (mulai 15/8 jam 06.00 wib)
- Nebul Ventolin / 8 jam
- Ambroxol syr 3x1
 RPO

Pasien saat ini sedang mengkonsumsi obat TB MDR (sejak 4/02/2023)

• bedaquilin 1x400 mg
• levofloxacin 250 mg 1x3 tab
• clofazimin 100 mg 1x1
• cycloserin 250 mg 1x2
• etambutol 400 mg 1x2
• vit b6 1x 100 mg
• ranitidin tab 2x1
 RPK

- Pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara

- Anak kedua anak laki-laki usia 13 tahun, sehat. Anak ketiga anak
perempuan usia 10 tahun, sehat.
- Riwayat kontak dengan penderita TB dijumpai, yaitu Bibi pasien
mengalami keluhan yang sama dan penyakit yang sama. Pasien
tinggal bersama 2 orang bibi dan ayah kandung, sedangkan ibu
kandung pasien sudah berpisah dan tidak tinggal bersama kembali
o Riw Kehamilan
Ibu berusia 19 tahun saat hamil, serta tidak ada masalah selama
megandung, dan rutin kontrol ke bidan
o Riw Kelahiran
Pasien lahir PSP dengan usia gestasi 9 bulan, lahir segera menangis,
riwayat sianosis tidak ada
o Riw Imunisasi
Pasien, ayah pasien maupun bibi pasien tidak mengetahui riwayat
imunisasi pasien, namun terdapat Scar bekas imunisasi BCG di
lengan kanan atas pasienimunisasi dasar kesan tidak lengkap
Namun tidak imunisasi campak saat 9 bulan
Status Antropometri

• BB 44 kg
• PB 161 cm
• BB/U 81.4%
• TB/U P25-50
• BB/TB 86.2%

Kesan : Gizi kurang

 Pemeriksaan fisik

• Sensorium : Compos Mentis

• T 37 C
• Kepala: Mata: konjungtiva anemis -/-, pupil isokor, RC +/+,
sklera Ikterik -/-
• Dada: Gerakan nafas dada kanan tampak sedikit
tertinggal dari kiri, retraksi tidak ada, suara nafas
melemah pada lapangan paru kanan
• HR: 100 x/menit, reguler, murmur -
• RR: 28 x/menit, reguler, ronki -/-, wheezing -/-
• Abdomen: soepel, peristaltik normal, hepar teraba
membesar (+) 3 cm BAC, Splenomegali (-)
• Anggota gerak: akral hangat, CRT < 3 detik , SpO2
99% (dengan oksigen 3-4 lpm nasal kanul), TD
110/60 mmHg (P50:90 = 114-130/64-80 mmHg)
 Hasil Lab di RSUP HAM 16 Agustus 2023
Satuan Hasil Rujukan
HB g/dl 11.8 10.8-15.6
Leu /uL 9.160 4.500-13.500
Ht % 35 33-45
PLT /uL 301.000 181.000-521.000
MCV fL 76 60-90
MCH Pg 25.6 22-34
MCHC g/dl 33.7 32-36
Netrofil % 85.3 25-60
Limfosit % 12.2 25-50
Monosit % 2.4 1-6
Eusinofil % 0 1-5
Basofil % 0.1 0-1
 Hasil Lab di RSUP HAM 16 Agustus 2023

Satuan Hasil Rujukan

SGOT U/L 24 <35
SGPT U/L 7 <35
Albumin g/dL 3.31 3.4-4.8
BUN mg/dl 18.5 6-20
Ureum mg/dl 40 16-49
Creatinin mg/dl 0.53 0.45-0.75
Natrium mmol/L 144 136-146
Kalium mmol/L 4.6 3.5-5.1
Chlorida mmol/L 102 98-106
Kalsium mmol/L 8.26 8.4-10.2
Foto Thorax

15/8/2023
RSUP HAM
Foto Thorax

12/8/2023
RS Langkat
Foto Thorax

24/1/2023
RS HAM
Diagnosis Banding

• Efusi Pleura Masif (D) e.c TB Paru MDR on

Treatment (U82.1)
• Incomplete immunization (Z28.3)
Diagnosis Kerja

• Efusi Pleura Masif (D) e.c TB Paru MDR on

Treatment (U82.1)
• Incomplete immunization (Z28.3)
Tatalaksana

- Oksigen 4 lpm nasal kanul

- IVFD D5% NaCl 0,45% 20 cc/jam
- Inj Ranitidin 50 mg/12 jam
- Obat TB Paru MDR dilanjutkan:
- Bedaquilin 1x400 mg
- Levofloxacin 250 mg 1x3 tab po
- Clofazimin 100 mg 1x1 po
- Cycloserin 250 mg 1x2 po
- Etambutol 400 mg 1x2 po
- Vitamin B6 1x 100 mg po
 Rencana

- Susul ekspertise foto thoraks

- Konsul BTKV (Konsul BTKV dengan efusi pleura dextra)
Pemantauan
Sensorium HR RR (bpm) Suhu TD SpO2 Keterangan
(bpm)
03.00 Compos 80 24 37 110/60 98% Pasien tiba di RB1
Mentis O2 NC 4
(E4M6V5) lpm Anamnesis dan
Gerakan pemeriksaan fisik
dada komprehensif
tertinggal
dan suara
nafas
melemah
pada paru
kanan
Retraksi (-)
05.00 Compos 91 26 36.6 110/60 98% Evaluasi
Mentis O2 NC 4 hemodinamik
(E4M6V5) lpm
Pantau WOB

07:00 Compos 86 25 36.7 110/60 98% Evaluasi

Mentis O2 NC 4 hemodinamik
(E4M6V5) lpm
Pantau WOB
Klinis Pasien
Thank
You