Assalamu’alaikum wr wb

Selamat malam dokter

Mohon maaf mengganggu waktunya

Izin dokter, Wiyani PPDS jaga PICU malam ini,

Izin melaporkan hasil lab terbaru pasien dokter rawatan PICU atas nama Dean Miguel Simare-mare,
laki-laki, 8 bulan

*Hasil lab terbaru (25/12/2023)*

Hb 10,8/Ht 36,2/Leu 9030/ *Trombo 81.000*

MCV 77/MCH 22,8/MCHC 29,8

E 0,0/B 0,0/ N 86,3/L 6,5/M 7,2

Procalcitonin 0,16/ *Albumin 2,8*

pH 7,367/pCO2 53,5/pO2 94,3/HCO3 31/TCO2 32,7/BE 5,3/SaO2 96,6/As laktat 8,2

*Na 155*/ *K 3,3* /Cl 112

*Kondisi saat ini :*

- Pasien post tindakan VP Shunt (R) Kocher, lama operasi selama 3 jam,

- Penurunan kesadaran (+)

-Sesak nafas teratasi dengan ventilator modus pressure control

-instabilitas suhu (+)

- Sebelumnya pasien dengan riw demam sejak 2 minggu lalu, demam bersifat naik turun, demam
tidak diukur keluarga, demam kesan berkurang dengan obat penurun panas

- Kejang dijumpai saat demam hari ketiga, frekwensi 3 kali dengan durasi sekitar 5 menit saat itu,
kemudian pasien dibawa ke RS Madani dan dirawat selama 3 hari

-muntah tidak ada, riwayat muntah (+) dengan frek > 10 kali/hari, pasien tampak lemas

-BAB dan BAK normal

*Pemeriksan Fisik*

BB : 7 kg

TB : 68 cm

BB/U : z = -2
TB/U : -2 < z < 0

BB/TB : -2 < z < -1

LK : 42

Kesan gizi baik

Sistem SSP : tidak stabil

Sensorium : FS9 (E1 M3 B 4 R1)

Mata: RC+/+, pupil Isokor 3mm/3mm/ Skelera ikterik (-/-)

Rasangan meningeal (+)

Sistem Respirasi : belum stabil

Terpasang ETT No 3,5, at lip 13cm, terhubung ke ventilator modus PCV, PControl 13, PEEP 5, RR 30
x/menit, 35 x/menit, FiO2 50%, SpO2 97-99%

Dada : simetris fusiformis, retraksi (-)

RR : 35 x/menit Reg Rh-/-, Wheezing -/-

Sistem kardiovascular: Belumstabil

HR 130 x/menit, reguler, desah (-)

Frek.nadi 130 x/menit, central = Perifer, akral hangat, CRT >3 detik,

TD : 100/ 55 mmHg

Sist.Metabolik : stabil

Abdomen: soepel, peristaltic + normal , hepar dan limpa tidak teraba

(24/12) pH 7,421/ pCO2 60,3/ pO2 100,7/ HCO3 39,6/ TCO2 41,4/ BE 13,4/ SaO2 96,9

Na 145/ K 3,5/ Cl 99

Sist.Hematologi : Belum stabil

Pucat (-), Perdarahan spontan tidak dijumpai

(25/12) Hb 10,8/Ht 36,2/Trombo 81.000/MCV 77/MCH 22,8/MCHC 29,8

(24/12) Hb 9,9/ Ht 34,8/ MCV 73/ MCH 20,8/ MCHC 28,4

Sist.infeksi : tidak stabil

Demam (-),Instabilitas suhu dijumpai, T: 37,1 C

(25/12) Leu 9030/N 86,3

(24/12) Leu 153.000/ N 76,5

Sist.urogenital : stabil

UOP selama 6 jam 150 cc = 3,5 cc/ jam

Balance – 22 cc

*Diagnosis :*

Gagal nafas ec Bronkopneumonia + Post VP Shunt (R) Kocher ec Hidrsefalus komunikans (H1)+ susp
meningoensefalitis TB dd meningoensefalitis bakterialis, menginoensefalitis viral + Susp TB paru +
gizi baik

*Tatalaksana saat ini :*

- Terpasang ETT No 3,5, at lip 13cm, terhubung ke ventilator modus PCV, PControl 11, PEEP 5, RR 35
x/menit, FiO2 50%, SpO2 97-99%

-IVFD D5% NaCl 0,45% sesuai balance

-Inj Fentanyl 100 mg dalam 50 cc NaCl 0,9% = 0,8 mcg/kgbb/ jam= 2.8 cc/ jam

-Inj Midazolam 21 mg dalam 50 cc NaCl 0,9% = 2 mcg/kgbb/ jam= 2 cc/ jam

-Inj Ceftriaxon 350 mg/12jam 25/12

-Inj Ranitidin 7mg/8jam

-Inj Asam traneksamat 70 mg/8jam

-Inj Fenitoin MD 35 mg/12jam

- Diet TF 30 cc/kgBB = 30 cc/ 3 jam

*Izin rencana Wiyani dokter :*

- Susul kultur cairan Otak

- Susul Analisa cairan Otak

- Susul Kultur darah

- Penjajakan TB (di jam WH)

- Foto thorax post pemasangan CVC

- Pantau WOB, Hemodinamik

Mohon arahannya dokter, terima kasih dokter