Assalamualaikum wr wb.

Selamat malam Prof. Eddy

Saya Taufiq Gemawan

Ijin menyampaikan rekap rencana operasi stase bulan juli

9-14 Juli 2018 Kami mendapat tugas sebagai duta “champion jci” selama satu minggu evaluasi jci

16 Juli 2018

Selamat malam dokter.

Mohon Izin konsul pasien OK 412 ronde 1.

Tn Budi Hartono/ 34 thn/70 kg/ 172 cm

Diagnosis:

Batu staghorn sinistra + batu sekunder pole bawah renal sinistra + D/J stent Dextra / sinistra

Rencana tindakan: Aff D/J stent dextra/sinistra + percutaneus nefrolithostomy sinistra

Anamnesis

Pasien mengeluhkan sulit buang air kecil sejak 3 bulan yang lalu, kemudian dilakukan pemasangan D/J
stent (9/5/2018), setelah itu BAK pasien lancar. riwayat cuci darah 4x sebelum pemasangan D/J stent.

A : (-)

M : allupurinol 1x100 mg, acetylcysteine 100 mg, curcuma 3x1 tablet, lamivudin 1x100 mg, KSR 3x1

P : DM, hipertensi dan asma disangkal

L: pasien direncanakan puasa sejak pkl 00.00 (makan terakhir), dan minum terakhir pukul 05.00

E: Nontrauma

Pemeriksaaan fisik
B1

A: bebas difficult to intubate (-), difficulte to ventilate (-) , difficulte to supraglottic airway (-)

B : spontan RR 16x/ menit, suara nafas ves/ves, rh -/- wh -/- spO2 97% dengan O2 21%

Ront. Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal, ctr 47%

B2

Perfusi HKM CRT< 2 detik. TD 126/86 HR 92x/menit, limitasi aktivitas (-)

Hasil lab

Hb 12

Hct 37,1

Wbc 8030

Plt 252.000

foto thorax : cor dan pulmo dalam batas normal, ctr 47%

ECG: irama sinus, heart rate 65x/menit

B3

GCS 456 pupil isokor 3/3 reflek cahaya +/+, wong baker pain scale 0

B4

BAK spontan, produksi urine 3050 ml/24 jam

lab: BUN 22 creat 2,04

B5

Abd supel, Bising usus (+) normal

lab: OT 449 PT 244 Alb 3,4 GDS 96 Bilirubin total 0,44 Bilirubin direct 0,27
B6

Edema -/-, temperatur 36,5

lab: Na 138 K 3,4 Cl 100 HbSAg positif

Assessment: ASA score II

slight Hipokalemia (3,4)

peningktan RFT (creatinine 2,04)

peningkatan LFT (OT 449, PT 244)

Rencana GA intubasi.

---------

Pasien OK 412 ronde 2.

Nn Nadiyah/ 21 thn/35 kg/ 158 cm

Diagnosis:

Ca Rectosigmoid + colostomy status + neglected dj stent D/S

Rencana tindakan: ganti dj stent D/S

Anamnesis

Pasien didiagosis ca rectosigmoid sejak 1 tahun yll pasien di operasi pembuatan stoma . pasien riwayat
radio terapi dan kemoterapi

Pemeriksaaan fisik

B1
A: bebas difficult to intubate (-), difficulte to ventilate (-) , difficulte to supraglottic airway (-)

B : spontan RR 20x/ menit, suara nafas ves/ves, rh -/- wh -/- spO2 97% dengan O2 21%

Ront. Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal, ctr 47%

B2

Perfusi HKM CRT< 2 detik. TD 130/82 HR 82x/menit, limitasi aktivitas (-)

Hasil lab

Hb 11.4

Hct 36.9

Wbc 7169

Plt 330.000

foto thorax : cor dan pulmo dalam batas normal, ctr 48%

B3

GCS 456 pupil isokor 3/3 reflek cahaya +/+, wong baker pain scale 0

B4

BAK spontan, produksi urine 1200 ml/24 jam

lab: BUN 9 creat 0.6

B5

Abd supel, Bising usus (+) normal

lab: OT 17 PT 16 Alb 4.1 GDS 86

B6

Edema -/-, temperatur 36,5

lab: Na 140 K 3.8 Cl 98

Assessment:

riwayat kemoterapi

riawayat radioterapi keganasan.

rencana SAB naropin.

mohon advis dokter.

terima kasih.

17 Juli 2018

Selamat malam dokter.

Mohon Izin konsul pasien OK 414 ronde 1.

Tn. Joseph/ 78 thn/45 kg/ 159 cm

Diagnosis:

BPH gr. 3 +retensio urin + multiple batu buli

Rencana tindakan:

Millins prostatectomy + ekstrasi batu

Anamnesis:

5 tahun yg lalu tidak bisa kencing, dipasang kateter dan di diagnosa dgn BPH. Kateter urin terakhir
diganti 10 hari yg lalu, Riwayat darah tinggi sudah lbj dari 10 thn berobat dengan amlodipin. 1 bulan
terakhir diganti micardis dan adalat oros.
Pemeriksaaan fisik

B1

A: bebas difficult to intubate (-), difficulte to ventilate (-) , difficulte to supraglottic airway (-)

B : spontan RR 19x/ menit, suara nafas ves/ves, rh -/- wh -/- spO2 99% dengan O2 21%

Ront. Thorax : cor : cardiomegali 57%

pulmo dalam batas normal

B2

Perfusi HKM CRT< 2 detik. TD 158/89 HR 72x/menit, limitasi aktivitas (-)

Hasil lab

Hb 10.9

Hct 33.7

Wbc 5.91

Plt 274.000

ECG: irama sinus, heart rate 72x/menit

B3

GCS 456 pupil isokor 3/3 reflek cahaya +/+, wong baker pain scale 0

B4

BAK produksi urin 2509 sampai 3000 ml dlm 24 jam.

lab: BUN 22 creat 2,04

B5

Abd supel, Bising usus (+) normal

lab: OT 19 PT 20 Alb 3,9 GDS 152

B6

Edema -/-, temperatur 36,5

lab: Na 135 K 3,4 Cl 95

ppt 9.7 (9-12)

aptt 22.4 (23-33)

Assessment: ASA score III

Hipertensi terkontrol

Riw. hipernatremia on koreksi

Riw. hipokalemia on korekai

kardiomegali

geriatri

sedia 2 prc ditangan dan 2 wb gsh

Rencana GA epidural.

---------

Pasien OK 414 ronde 2.

Nn Nadiyah/ 21 thn/35 kg/ 158 cm

Diagnosis:

Ca Rectosigmoid + colostomy status + neglected dj stent D/S

Rencana tindakan: ganti dj stent D/S

Anamnesis

Pasien didiagosis ca rectosigmoid sejak 1 tahun yll pasien di operasi pembuatan stoma . pasien riwayat
radio terapi dan kemoterapi

Pemeriksaaan fisik

B1

A: bebas difficult to intubate (-), difficulte to ventilate (-) , difficulte to supraglottic airway (-)

B : spontan RR 20x/ menit, suara nafas ves/ves, rh -/- wh -/- spO2 97% dengan O2 21%

Ront. Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal, ctr 47%

B2

Perfusi HKM CRT< 2 detik. TD 130/82 HR 82x/menit, limitasi aktivitas (-)

Hasil lab

Hb 11.4

Hct 36.9

Wbc 7169

Plt 330.000

foto thorax : cor dan pulmo dalam batas normal, ctr 48%

B3

GCS 456 pupil isokor 3/3 reflek cahaya +/+, wong baker pain scale 0

B4

BAK spontan, produksi urine 1200 ml/24 jam

lab: BUN 9 creat 0.6

B5

Abd supel, Bising usus (+) normal

lab: OT 17 PT 16 Alb 4.1 GDS 86

B6

Edema -/-, temperatur 36,5

lab: Na 140 K 3.8 Cl 98

Assessment:

riwayat kemoterapi

riawayat radioterapi keganasan.

rencana SAB.

mohon advis dokter.

terima kasih.

23- 27 Juli 2018

Selamat sore.

Mohon Izin konsul pasien OK 412 ronde 2.

Tn.Joko/ 51 thn/49 kg/ 152 cm

Diagnosis:

striktur uretra parsial pars bulbo membranacea + sistostomi status

Rencana tindakan:

Panendoskopi + sachse

Anamnesis:

pasien mengeluhkan sulit BAK sejak 3 tahun yang lalu, keluhana makin memberat dan BAK tidak bisa
sama sekali kemudian pasien dilakukan sistostomi 5 bulan yang lalu.

RPD: pasien pngeobatan TB tuntas 6 bulan pada 7 th yang lalu

Pemeriksaaan fisik

B1

A: bebas difficult to intubate (-), difficulte to ventilate (-) , difficulte to supraglottic airway (-)

B : spontan RR 16x/ menit, suara nafas ves/ves, rh -/- wh -/- spO2 98% dengan O2 21%

CXR: cor DBN. pulmo scwarte paru kanan atas

B2

Perfusi HKM CRT< 2 detik. HR 78x/menit, e/g/m (-)

Hasil lab

ecg: irama sinus 72 x/m, axis normal

Hb 10,5

Hct 33,4

Wbc 7830

Plt 351.000

B3
GCS 456 , wong baker pain scale 0, tidak kejang , tidak ada defisit neurologis.

B4

BAK sistostomi status prod urin 3000 ml/24jam

BUN : 20 serum creatinin: 2,57

B5

Abd supel, Bising usus (+) normal

lab: OT 17 PT 13 ALB 3.5

GDS 89

B6

Edema -/-, temperatur 36,5

lab: Na 135 K 4,0 Cl 99

ppt 10,6 (9-12)

aptt 29 (23-33)

Assessment: ASA score 2

Riwayat

Rencana SAB lidodex

---------
Pasien OK 412 ronde 3.

IJtimah/ 40 thn/50 kg/ 155 cm

Diagnosis:

Hidronefrosis bilateral + Ca cervix IIIB

Rencana tindakan:

pasang DJ stent

Pemeriksaaan fisik

B1

A: bebas difficult to intubate (-), difficulte to ventilate (-) , difficulte to supraglottic airway (-)

B : spontan RR 18x/ menit, suara nafas ves/ves, rh -/- wh -/- spO2 98% dengan O2 21%

Ront. Thorax : cor dan pulmo dalam batas normal, ctr 46%

bga: ph 7,48 pco2 27 po2 118 hco3 20,1 be -3,4 so2 98%

B2

Perfusi HKM CRT< 2 detik. TD 110/80 HR 97x/menit, limitasi aktivitas (-)

Hasil lab

Hb 9,7

Hct 30,1

Wbc 14,200

Plt 382.000

B3
GCS 456 pupil isokor 3/3 reflek cahaya +/+, wong baker pain scale 0

B4

BAK kateter 1200ml/24jam

lab: BUN 40 creat 8,02

B5

Abd supel, Bising usus (+) normal

lab: OT 9 PT 9 Alb 2,8

GDS 69 HbsAg (-)

B6

Edema -/-, temperatur 36,5

Asa score 2:

Hidronefrosis

Anemia (9,8)

Keganasan

Hipoalbumin (2,8)

Peningkatan RFT

SAB lidodex

mohon advis.

terima kasih.

Selamat sore dokter.

Saya taufiq dari tim uro

Mohon Izin konsul pasien Konsulan rencan operasi jumat

Ny. Maria Bre Nowo/ 64thn/60 kg/ 155 cm

Diagnosis:

Nefropati obstruktif + curiga trauma ureter post op TAH BSO + sepsis+ HAP+ hidronefrosis ringan
bilateral post HD

Rencana tindakan:

Urgent RPG +Dj stent

anamnesis: pasien riwayat post op tah bso tgl 19/7 kemudian terjadi anuria 4 hari. Pasien HD 2x do rs
larantuka.

Dirujuk RSDS tgl 25/7

riwayat perdarahan pervaginam 5 bulan yll

Konsulan TS paru: edema paru +retensi sputum

Pemeriksaaan fisik

B1

A: bebas difficult to intubate (-), difficulte to ventilate (-) , difficulte to supraglottic airway (-)

B : spontan RR 22x/ menit, suara nafas ves/ves, rh +/+wh -/- spO2 94% dengan O2 21%. spo2 96-97 02
2lpm

CXR: cor ctr 59% dan pulmo kranilisasi positif

bga: ph 7.36 po2 121 pco2 24 hco3 13.6 be -11.8 SO2 99%

B2
Perfusi HKM CRT< 2 detik. TD 120/70 HR 104x/menit, e/g/m (-)

ecg: irama sinus 91 x/m, axis normal

Hb 10.9

Hct 32.7

Wbc 26.010

Plt 259.000

B3

GCS 456 , wong baker pain scale 0, tidak kejang , tidak ada defisit neurologis.

B4

BAK prod urin 400 ml/24jam

BUN : 50 serum creatinin: 5.19

B5

Abd supel, Bising usus (+) normal

lab: OT 40 53 9 ALB 2.8

B6

Edema -/-, temperatur 36,5

lab: Na 144 K 3.7 Cl 101

ppt 10.2 (9-12)

aptt 26.3 (23-33)

Assessment: ASA score 3

anemia 10.9

Riwayat HD

Asidosis metabolik

HAP

Hipertensi

Mohon advis dokter.

Terimakasih.

Assalamualaikum dokter

Mohon maaf mengganggu . ijin konsul pasien urologi utk rencana besok ok gbpt

*414 ronde 2*

NY. Manah/ 34 th/45 kg/ 154 cm

Diagnosa : retensi clot

Rencana evakuasi clot k/p repair buli

A (-)

M (-)

P post SC ec akreta 29 Juni 2018

Repair buli 12 juli 2018

Dari pemeriksaan fisik:

B1 airway bebas

Nafas spontan 18x/mnt, ves/ves, rh-/-, wh-/-, spo2: 99% dengan udara bebas.

B2: pHKM, CRT<2" ,N: 92x/mnt, reguler, TD 100/70, murmur -, limitasi aktifitas -.

B3: GCS 456

B4: BAK kateter 1500ml/24jam

B5: abd. Soepel, BU +

B6: edem-/-, Suhu 36,5

Lab 27/7/18 :

Hb/hct/leuco/plt: 8.7/27.8/7.28/217ribu

Bun/Sk: 10/0.63

OT/PT: 19/13

Alb: 3.3

Na/K/Cl: 140/4.2/107

PPT: 9.5(9-12)

APTT: 26.8(23-33)

CXR 20/7/18 :

cor dan pulmo dbn CTR 48%

_*Persiapan darah*_

Tidak ada

Posisi operasi: supine litotomi

ASA Score 2

Anemia 8.7
Planning SAB

Mohon advis dokter, terimakasih.

Selamat malam dokter.

mohon maaf ijin konsul pasien urologi utk rencana besok ok gbpt.

*412 ronde 2*

Tn. Hendra/70 thn/80 kg/ 161 cm

Diagnosa : BPH+ hematuri+ retensi clot

Rencana akan dilakukan urgent evakuasi clot dan sistoskopi

Dari preop didapatkan:

A (-)

M (+) adalat oros 1x30 mg, glimipiride 1x3mg, tramadol 3x100 mg iv, as tranexamat 3x500 mg iv, antrain
3x1 gram iv, sertraline 1x50 mg tab, lorazepam 1x1 mg tab, ceftriaxone 2x1 gram iv, lansoprazole 2x30
mg iv, sucralfat 4x30 ml per oral

P (+) hipertensi Dan diabetes sejak 4 th yll

Anamnesa :

Pasien sulit BAK sejak 2 thn yg lalu, 8 bulan terakhir BAK sering berdarah hilang timbul, 1 bulan ini BAK
terus berdarah, nyeri pada perut bawah.

Pasien rutin HD tiap selasa dan jumat, direncanakan operasi kemarin namun dibatalkan dr. Lukman, SpU
krn pasien gelisah sejak sebelum HD semalam, durante HD mengeluh kesakitan, gelisah dan melepas kan
semua selang dan kateter, cvc yg terpasang. Pagi ini terdapat melena, banyak dan sering. Sudah dikonsul
kan interna, dan psikiatri. Konsul neuro meminta diagnostik MRI dengan kontras. Pasien direncakan
operasi hari ini tqpi kembali dibatalkan dr. Lukman SpU krn lab dan klinis memburuk. Besok pasien
diacarakan lagi setelah HD malam ini. Evaluasi lab post HD bsk pagi.

Dari pemeriksaan fisik:

B1 airway bebas

Nafas spontan 26x/mnt, ves/ves, rh-/-, wh-/-, spo2: 97% dengan udara bebas.

B2: pHKM, CRT<2" ,N: 103x/mnt, regular , TD 152/89, murmur -,limitasi aktifitas +

B3: GCS 456, riwayat stroke tidak ada. VAS 6-7. Pupil bulat isokor 3mm/3mm refleks cahaya +/+

B4: urine kateter, prod urine 500 ml/24 jam, dengan irigasi, hematuria positif, keluar clot saat di spoel.

B5: abd. Soepel, BU +, melena banyak dan sering, menolak dipasang NGT. Sementara puasa.

B6: edem-/-, Suhu 36,9

Lab 29/7/18 :

Hb/hct/leuco/plt: 6.5/30.5/16.02/312 ribu

Bun/Sk: 86/13.3

OT/PT: 15/14

Alb: 2.9

Na/K/Cl: 141/5.4/98

PPT: 10.1(9-12)

APTT: 27(23-33)

GDA 92

Post HD tgl 31/7/18 UF 2000 ml dgn heparin minimal. Hasil lab :

Hb 9,2

Hct 28,6

Wbc 16,8

Plt 307 ribu

Na 142

K 4,9
Cl 97

GDA 51

BUN 61

SK 8,7

PPT 11 (9-12)

APTT 24 (23-33)

BGA :

7,39/30/98/18,2/-6,8/98% dgn FiO2 21%

Evaluasi lab pagi ini (sebelum HD) :

Hb 7,2

Hct 22,0

Wbc 14,9

Plt 311 rb

Na 140

K 5,0

Cl 96

Bun 94

SK 10,5

Alb 2,8

PPT 10,1

APTT no coagulation

pH 7,30

pCo2 30

pO2 84

HCO3 14,8

BE - 11,6

SaO2 95%

Dgn FiO2 21%

CXR 22/7/18 :

cardiomegali, CTR 57%, Pulmo interstitial lung edema, efusi pleura kanan minimal.

EKG 25/7/18

Irama sinus, 102x/mnt, LVH.

Echo 11/12/17

Dilatasi LV

Fs sistolik LV turun EF 46% by teich dan by plane

Restrictive filling LV diastolic function.

Hipokinetik anteroseptal, anterolateral, dan anterior.

LVH eksentrik

Moderate to severe MR

Trivial tricuspid regurgitation.

_*Persiapan darah*_

2 GSH PRC

2 PRC ditangan

Posisi operasi: litotomi

PS 4 dengan penyulit :

Geriatri

CKD St.V HD regular selasa jumat.

Anemia 6.5 (koreksi 2 PRC Durante HD)

DM terkontrol dengan glimepiride

HT terkontrol dengan adalat oros 30mg

Riwayat penurunan kesadaran (gelisah)

Melena

Moderate to severe MR

Hipoalbumin

Pemanjangan FH

Suspek DIC

Sepsis

Planning GA intubasi

Post operasi ICU

Keluarga sudah di KIE.

Hari ini dilakukan trasfusi prc durante HD dan FFP 2 bag. Evaluasi hasil lab setelah nya.

Mohon advis mas, terimakasih.