Identitas pasien

Nama : By. Ny. Eka Novitamala

No. Medrek : 0002213364 – 23025995
Tgl Lahir : 05 – 11 – 2023, lahir cukup bulan 39 minggu
Usia : 32 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
BBL : 3.900 gram
MRS : 07 – 11 – 2023
Hari perawatan : Ke - 30
Alamat : Dusun Sukamulya, RT.03/RW.04 Kel. Muara, Kec. Blanakan, Kabupaten Subang
Status sosio-ekonomi : Kurang
DPJP : dr. Dikki Drajat Kusmayadi, Sp.BA., Subsp.D.A(K)
Diagnosa Akhir : Respiratory Failure + Syok Sepsis + Sepsis Neonatorum ec Pseudomonas
aeruginosa + Perdarahan Saluran Makan Bagian Atas ec Trombositopenia + Post Gastrostomi POD-29 + Wound
Dehiscence + Atresia Esofagus Gross Type (Waterson B) + Laringomalasia grade I + Term Infant 39 minggu +
Lahir SC ai Lilitan Tali Pusat, Gawat Janin
Perawatan ke-1
 By. Ny. Eka Novitamala / L / 2 hari (05 – 11 – 2023) / BB: 3.700 gram
RM: 0002213364 – 23025995 / MRS: 07 – 11 – 2023 / HCU Anturium Infeksi
DPJP: dr. Dikki Drajat Kusmayadi, Sp.BA., Subsp.D.A(K)

Pasien Meninggal pada tanggal 07-12-2023 (10.20), dengan COD syok sepsis
Foto Klinis
Foto Klinis
 RESUME MEDIS

S:
Pasien anak laki-laki, usia 2 hari, datang dengan keluhan air liur berlebih sejak lahir. Keluhan disertai sesak
napas setelah lahir. Terdapat perut kembung sejak usia 1 hari. BAB pertama kali saat 3 jam setelah lahir. Pasien
sebelumnya dirawat di RS Sentral Medika, pasien dipuasakan dan terdapat tahanan saat memasukan OGT.

O:
Pada pemeriksaan fisik, tanda vital dalam batas normal. Terdapat tahanan pada saat memasukan OGT dengan
feeding tube No. 10 Fr, kedalaman 11 cm dengan produksi minimal kuning. Pada thoraks terdapat retraksi
epigastrium, dan pada pemeriksaan pulmo terdapat ronkhi pada kedua lapang paru. Pada abdomen tampak
cembung, bising usus + normal, palpasi lembut, dan hipertimpani.
Pada pemeriksaan x-ray thoraks tampak ujung selang OGT setinggi thorakal 3. Pada x-ray abdomen tampak
sebaran udara hingga rongga pelvis, terdapat udara berlebih pada gaster. Tidak terdapat free air sub
diafragma.

Diagnosis kerja: Atresia esofagus Gross tipe C Waterston B + Pneumonia neonatal + Term infant 39 minggu
 Managemen

• Puasa
• OGT No. 10 Fr
• Suction berkala
• Head up 45
• Termoregulasi
• Suplementasi oksigen
• IVFD D5-¼NS 20 cc/jam
• Cefotaxime 2x200 mg IV
• Gentamisin 1x16 mg IV
• Rencana Gastrostomi cito
• Rencana Thorakotomi + Ligasi TEF + Persiapan anastomosis esofagus → setelah perbaikan kondisi
Telah dilakukan Gastrostomi pada tanggal 08-11-2023 dengan operator: dr. Dipo

Temuan intra operatif :

• Ditemukan dilatasi gaster
• Dilakukan pemasangan gastrostomy dengan silicone catheter no. 14 Fr dengan balon 3cc di midbody gaster
By. Ny. Eka Novitamala / L / 3 hari (05 – 11 – 2023) / BB: 3.700 gram
Gastrostomi
08-11-2023, operator: dr. Dipo

Ditemukan gaster dilatasi Post operatif

Diagnosa post operatif: Atresia esofagus Gross tipe C Waterston B + Pneumonia + Term infant (39 minggu)
yang telah dilakukan Gastrostomi
 Foto Klinis
27 – 11 – 2023
 Foto Klinis
27 – 11 – 2023
 Foto Klinis
27 – 11 – 2023

OGT Gastrostomy
 Status Present
27 – 11 – 2023

S: luka operasi tampak dehisens dan kemerahan, Abdomen:

Sesak napas ada, perut kembung tidak ada, BAB tidak I: cembung, kemerahan, tidak tampak darm contour
ada, produksi gastrostomy kecoklatan atau darm steifung, terpasang gastrostomy dengan
kateter silicon no 14
O: Luka operasi: jahitan tidak intak, tampak dehisens
Kesadaran: State 5 HR: 154 x/m dengan dasar sebagian fascia sebagian subkutis, sloug
RR: 32x/m S: 36,8 ⁰C (+), perdarahan aktif (-), tampak hiperemis sekitar
SpO2: 94-96 % room air luka operasi
Produksi Gastrostomy: minimal cc/ 24 jam,
OGT: minimal/ 24 jam, keruh kecoklatan

Kepala: ubun ubun besar datar, konjungtiva tidak A: bising usus (+) normal
anemis, sklera tidak ikterik P: Lembut
Cor: BJ reguler, murmur -, gallop - P: timpani
Thorax: bentuk dan gerak simetris, retraksi
epigastrium minimal Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2"
Pulmo: VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, ronkhi +/+,
S1S2
 Status Present
27 – 11 – 2023

Lab 20-11-2023: A: Atresia Esofagus Gross type C Waterston B yang

Hb/Ht/Leu/Trm: 9/26,3/8.300/11.000 telah dilakukan Gastrostomy POD 19 + Wound
Na/K/Alb: 139/2,7 dehiscence + Term Infant 39 minggu

Kultur darah 07-11-2023: P:

Candida albicans
- Puasa
Kultur Pus 10-11-2023: - OGT dekompresi
Acinetobacter baumanii/calcoaceticus complex - Body up, Suction berkala
- IVFD TPN 21,4cc/jam
Lab 08-11-2023:
CRP: 0,41 -Ampicilin Sulbactam 4 x 200 mg iv (H10)
-Fluconazole 1x24mg IV (H10)
Lab 07-11-2023: - Paracetamol 4x60mg IV
GDS: 38 - GV luka operasi dan gastrostomy perhari
SGOT/SGPT: 46/11
- rawat luka dehisens dengan duoderm gel atau
PT/APTT/INR: 16,8/31,2/1,21
prontosan gel
- Rencana ligasi TEF + anastomosis esofagus elektif
 Foto Klinis
07 – 12 – 2023
 Foto Klinis
07 – 12 – 2023
 Foto Klinis
07 – 12 – 2023

OGT Gastrostomy
 Status Present
07 – 12 – 2023
S: luka operasi tampak dehisens, Sesak napas ada,
demam tidak ada, perut kembung berkurang, BAB 1x,
produksi gastrostomy kecokelatan
O:
Kesadaran: State 5
HR: 164 x/m
RR: 63 x/m
S: 36,9 ⁰C
SpO2: 99% NK 1 LPM
OGT: 5 cc/ 24 jam, kuning keruh
Kepala: ubun ubun besar datar, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik
Cor: BJ reguler, murmur -, gallop –
Thorax: bentuk dan gerak simetris, retraksi
epigastrium minimal
Pulmo: VBS kanan = kiri, Wheezing -/-, ronkhi +/+,
Abdomen: I: cembung, tidak tampak darm contour
atau darm steifung, terpasang gastrostomy dengan
kateter silicon no 14
Luka operasi: tampak dehisens dengan dasar
sebagian fascia sebagian subkutis, slough (+),
granulasi (+) perdarahan aktif (-), hiperemis tidak ada
Produksi Gastrostomy: 10 cc/ 24 jam, kecokelatan
A: bising usus (+) normal
P: Lembut
P: timpaniEkstremitas: akral hangat, CRT < 2"
Lab 05-12-2023
Hb/Ht/L/Tr: 8,6/25,1/2.290/6.000
PT/INR/APT : 14,7/1,04/33,90
Na/K/Alb : 114/4,6/3,24
Lab 02-12-2023
Hb/Ht/L/Tr: 10,4/30,5/4.460/77.000
CRP : 4,40
PT/INR/APT : 13,6/0,96/27,50
Na/K/Alb : 132/4,4/3,73
 Status Present
07 – 12 – 2023

kultur Pus 10-11-2023: P:

Acinetobacter baumanii/calcoaceticus complex
Kultur darah 07-11-2023:
Candida albicans
A: Atresia Esofagus Gross type C Waterston B yang
telah dilakukan Gastrostomy POD 29 + Wound
dehiscence + Term Infant 39 minggu
- Puasa
- OGT dekompresi
- Body up, Suction berkala
- IVFD TPN 21,5 cc/jam
- Ciprofloxacin 2 x 80 mg IV (H3)
- Fluconazole 1 x 50 mg IV (H3)
- Paracetamol 4x60mg IV
- Koreksi Natrium dengan NaCl 3% 28 mcg dalam 24
jam -> setara 1,1 mcg dalam TPN
-sudah transfusi PRC dan TC 1x
- GV luka operasi dan gastrostomy perhari - rawat
luka dehisens dengan duoderm gel atau prontosan
gel
- Rencana ligasi TEF + anastomosis esofagus elektif
- Follow up hasil lab post koreksi
 Laboratorium
RS Hasan Sadikin

Parameter 24 – 11 – 2023 02-12-2023 05-12-2023

Hb/Ht/L/Tr 11,2/32,2/6.340/29.000 10,4/30,5/4.460/77.000 8,6/25,1/2.290/6.000
Bas/Eos/Band/Seg/ 0/2/3/40/45/6
Lim/Mon
PT/INR/APTT 13,6/0,96/27,50 14,7/1,04/33,90
GDS
OT/PT
Na/K 135/3,8 132/4,4 114/4,6
Alb 3,73 3,24
As. laktat
CRP 12,61 4,40
BT/BD/BI
 Foto Thoraks
07 – 11 – 2023, RSHS
 Foto Thoraks
09 – 11 – 2023, RSHS
 Foto Abdomen
07 – 11 – 2023, RSHS
 Echocardiografi
13 - 11 - 2023, RS Hasan Sadikin

Atrial situs solitus

Normal systemic and pulmonary venous drainage
AV-VA concordance
Balanced four chambers
Normal AV and semilunar valves
PFO (+)
Intact IVS
No PDA
Left aortic arch, No CoA No pericardial effusion
Well contracted ventricles

Conclusion
Normal intracardiac
Good LV function