Case Report:

Konstipasi Kronik
post Kolostomi
Luqman Hasan & Trifosa Stella
 Identitas

Nama : Eka Maynard Agustin

No. Medrec : 0001901342 - 23026018
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 14 tahun 6 bulan (01-05-2009)
Alamat : Kp. Babakan Cigorowek, RT 05/RW 03, Kec. Singaparna, Kab. Tasikmalaya
Tanggal MRS : 08 - 11 – 2023
Tanggal pulang : 15-11-2023
Status ekonomi : cukup
 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
RM : 0001901342 - 23026018 / MRS: 08-11-2023

Tanggal: 8 November 2023

Keluhan Utama : BAB melalui stoma

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien perempuan usia 14 tahun dikeluhkan BAB lewat stoma sejak 3 tahun yang lalu. BAB melalui stoma
lancar, konsistensi lunak. Tidak ada kemerahan di sekitar stoma. Keluhan perut kembung, muntah, demam dan
BAB berbau busuk disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat dahulu pasien BAB pertama kali saat usia <24 jam. Tidak ada riwayat muntah, tidak ada riwayat BAB
menyemprot. Selanjutnya, BAB 3-5 kali sehari dengan jumlah yang banyak. Saat usia 4 bulan orang tua pasien
mengeluhkan anak sulit BAB, BAB setiap 2x/minggu disertai perut kembung berulang yang hilang timbul. Sejak
usia 5 tahun frekuensi BAB rata-rata 1-2 kali dalam satu minggu, BAB keras berbentuk seperti sosis, BAB
seringkali mengedan. Riwayat BAB cair atau berbau busuk disangkal. Oleh karena keluhan tersebut pasien
berobat ke dokter umum dan diberikan obat pencahar dan terdapat perbaikan pola BAB dengan obat pencahar.
 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
RM : 0001901342 - 23026018 / MRS: 08-11-2023

Saat usia 11 tahun, karena keluhan muncul kembali dan semakin memburuk disertai dengan perut kembung
dan muntah, pasien dibawa ke RS SMC Singaparna dan dilakukan operasi dengan Riwayat operasi sebagai
berikut:
1. Pembuatan stoma pada Januari 2021 (3 tahun yang lalu) di RS SMC Singaparna oleh Sp.B
2. Repair stoma + Vries coupe + Full thickness rectum biopsy + evakuasi fecalom atas indikasi retracted stoma,
RSHS, 27-04-2021, operator : dr. Dian. Temuan Intraoperatif :
- Ditemukan stoma retraksi
- Ditemukan adhesi grade 3 – 4 di seluruh loop usus
- Ditemukan loop colostomy di colon sigmoid proximal
- Ditemukan colon descenden dan sigmoid terisi fekalom  dilakukan evakuasi fekalom
- Dilakukan VC pada colon sigmoid  ditemukan ganglion dalam jumlah yang cukup dan teratur
- Dilakukan loop colostomy di colon sigmoid proximal
- Dilakukan fullthickness rectum biopsy di 3 cm atas linea dentata
 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
RM : 0001901342 - 23026018 / MRS: 08-11-2023

3. Evakuasi fekalom dalam Narkose Umum + Recolostomy (end colostomy) atas indikasi retracted stoma + fekal
impaksi pada tanggal 11-03-2022 dengan operator dr. Sinung,Sp.B
Temuan Intraoperatif :
- Stoma di LLQ, retracted
- Pemeriksaan colok stoma : Stenosis (-), Fekal material (+)
- Colok dubur : Fekal Material padat (+)
- Insisi Peristoma -> stoma dibebaskan
- Stoma di sigmoid distal, konstruksi loop stoma
- Dilakukan evakuasi fekalom dari stoma distal, ditemukan fekalom keras
- Fekalom dapat dievakuasi sampai bersih
- Tutup stoma distal
- Rekonstruksi stoma menjadi end colostomy sigmoid distal
 Pemeriksaan Fisik

Tanggal: 8 November 2023

Kesadaran: Composmentis
HR: 88 x/menit RR : 22 x/menit Suhu: 36,7 C SpO2: 99% room air
Kepala: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik (-/-), mukosa bibir lembab
Thoraks: bentuk dan gerak simetris
Pulmo: VBS kanan=kiri, slem (-/-), crackles (-/-)
Cor: S1S2 reguler, murmur tidak ada
Abdomen:
I: datar, darm contour (-), darm steifung (-), skar luka operasi midline, tampak End Colostomy di abdomen kiri
bawah, stoma vital, produksi efektif
A: bising usus (+) normal
P: lembut, nyeri tekan (-), defans muscular (-), massa tidak teraba, hepar dan spleen tidak teraba membesar
Ekstremitas: hangat, crt<2 detik
Digital rectal examination: tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, ampulla tidak kolaps, teraba fekalom, Sarung
tangan: feses +, darah (-), lendir (+)
Foto Klinis
08-11-2023
Foto Klinis
08-11-2023
Foto Klinis
08-11-2023
 Laboratorium
RSHS

Parameter 25-10-2023 09 -11 - 2023

Hb/Ht/L/Tr 11,1/36,8/10.270/536.000 10,3/34,4/8.130/529.000

PT/INR/APTT 15,1/1,06/31,3 14/0,99/30,9

Na/K/Albumin 142/3,8/5,2 141 / 3,9 / 4,63
Ur/Cr 19/0,59 17,7 / 0,65
SGOT/SGPT 19/13 16 / 10
 Timeline

Lahir 27 April 2021 11 Maret 2022

Januari 2021 (usia 11
- tidak ada riwayat Usia 4 bulan tahun) Repair stoma + Full Evakuasi fekalom
meconium terlambat thickness rectum dalam Narkose Umum
Sulita BAB, 2x/minggu Colostomy di RS SMC
-obstipasi (-), muntah biopsy + evakuasi + Recolostomy (end
Singaparna
(-), kembung (-) fecaloma colostomy)
 Rontgen Abdomen
RSHS, 21 – 08 – 2022
Proksimal & Distal Colografi
RSHS, 01 – 11 – 2022
Proksimal & Distal Colografi
RSHS, 01 – 11 – 2022
Proksimal & Distal Colografi
RSHS, 01 – 11 – 2022
Proksimal & Distal Colografi
RSHS, 01 – 11 – 2022
 Patologi Anatomi
28-04-2021, RSHS, PB.211726

Makroskopis
Diterima 1 buah jaringan ukuran diameter 0.3 cm putih kecoklatan
Mikroskopis
Sediaan biopsi rectum dilapisi epitel torak bergoblet yang sebagian erosif, inti dalam batas normal. Lamina
propria tampak kripta bentuk tubuler dilapisi epitel torak bergoblet, inti dalam batas normal. Tunika muskularis
mukosa dalam batas normal. Tunika submukosa tampak stroma jaringan ikat fibrokolagen bersebukan sel
radang limfosit, Tidak tampak ganglion, Tidak tampak hipertrofi serabut saraf, Tidak tampak tanda ganas

Kesimpulan
Suspicious for Hirschsprung's disease.
 Immunohistokimia
28-04-2021, RSHS, IHC.211129

Telah kami lakukan pemeriksaan Immunohistokimia Calretinin dan S 100 terhadap massa tumor sediaan no. PB.
211726 dengan hasil sebagai berikut.
Calretinin: Positif
S 100 : Positif pada serabut saraf 34,21 μm(<40 μm)

Kesimpulan:
Non Hirschsprung's disease
 Patologi Anatomi
21-08-2021, RSHS

Setelah kami lakukan pemeriksaan ulang terhadap sediaan PB.211726 dan IHC.211129 a.n An. Eka Maynard
Agustin, 11 tahun didapatkan hasil sebagai berikut.
I.Biopsi
Sediaan biopsi rectum tampak mukosa dilapisi epitel torak bergoblet, inti dalam batas normal. Lamina propria
tampak kripta bentuk tubular dilapisi epitel torak bergoblet inti dalam batas normal. Stroma jaringan ikat
diantaranya bersebukan sel radang limfosit disertai dilatasi pembuluh darah. Tunika muskularis mukosa dalam
batas normal. Tunika submukosa tampak stroma jaringan ikat longgar disertai dilatasi pembuluh darah. Tidak
tampak sel ganglion maupun hipertrofi serabut saraf. Tidak tampak tanda ganas.
Kesimpulan: Suspicious for Hirschsprung's disease.

II. IHC
Calretinin: Positif
S 100 : Positif pada serabut saraf ukuran 34,21 mikro meter ( < 40 mikro meter).
Kesimpulan: Non Hisrchsprung's disease.
 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
RM : 0001901342 - 23026018 / MRS: 08-11-2023

Diagnosis Kerja : Konstipasi kronis + Impacted fecal material + Retracted stoma post Recolostomy (end
colostomy)
 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
Swenson Like Pullthrough Abdominoperineal Approach + Eksisi Kista Paratubal Kiri
Tanggal 10-11-2023

Telah dilakukan:
Swenson Like Pullthrough Abdominoperineal Approach + Eksisi Kista Paratubal Kiri pada tanggal 10-11-2023,
dengan operator: dr. Rieza,Sp.BA, dr. Arsy,Sp.BA, dr. Dave (Obgyn).

temuan intraoperatif:
- Ditemukan end colostomy di colon sigmoid distal
- Colon yang dipullthroughkan adalah colon sigmoid proksimal
- Panjang colon yang direseksi ± 35 cm (15 cm pouch distal + 18 cm pouch Proximal)
 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
Swenson Like Pullthrough Abdominoperineal Approach + Eksisi Kista Paratubal Kiri
Tanggal 10-11-2023

Ureter Kanan Ureter Kiri

 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
Swenson Like Pullthrough Abdominoperineal Approach + Eksisi Kista Paratubal Kiri
Tanggal 10-11-2023

Kista endometriosis kanan Kista paratuba falopii kiri

 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
Swenson Like Pullthrough Abdominoperineal Approach + Eksisi Kista Paratubal Kiri
Tanggal 10-11-2023

Colon yang dipullthroughkan Colon yang dipullthroughkan tidak

colon sigmoid proximal tension
 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
Swenson Like Pullthrough Abdominoperineal Approach + Eksisi Kista Paratubal Kiri
Tanggal 10-11-2023

Pouch distal 15 cm Pouch stoma proximal 18 cm

 Eka Maynard Agustin / P / 14 tahun (01 – 05 – 2009) / BB: 45 kg
Swenson Like Pullthrough Abdominoperineal Approach + Eksisi Kista Paratubal Kiri
10-11-2023, Operator: dr. Rieza,Sp.BA, dr. Arsy,Sp.BA, dr. Dave (Obgyn)

Anastomosis colorectal Post operatif

 Foto klinis
15-11-2023 (Post Operatif hari ke-5)
 Foto klinis
15-11-2023 (Post Operatif hari ke-5)
 Status Present
15-11-2023 (Post Operatif hari ke-5)

S: Demam tidak ada, muntah tidak ada, kembung Lab 14-11-2023:

tidak ada, nyeri luka operasi minimal, BAB 3x cair Hb/Ht/L/Tr: 10.4/33.8/8.850/411.000
warna kecoklatan
Lab 13-11-2023:
O: Kesadaran: compos mentis Hb/Ht/L/Tr: 10,3/34,6/12.500/424.000
HR : 89x/menit
RR : 22x/menit S: 36,8 Lab 11-11-2023 (post op):
SpO2 : 99% room air Hb/Ht/L/Tr: 10,7/35,6/20.010/442.000
Na/K/Alb: 136/4,5/3,72
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal
A: Konstipasi Kronis Post End Colostomy yang telah
Luka operasi : jahitan intak, rembesan (-) dilakukan Swenson-like Pullthrough
Anus: prolaps (-) rembesan (-) Abdominoperineal approach POD 5 + uterus
unicornus + kista endometrium kanan + kista tuba
UO: 2,02 cc/kgbb/jam falopii kiri
 Status Present
15 – 11 – 2023

P:
- Feeding biasa
- IVFD Kaen Mg3 500cc/24 jam
- Cefrtriaxone 2x1gram IV (H5)
- Metronidazole 3x350mg IV (H5)
- Paracetamol 3x500 mg IV
- GV per hari
- Mobilisasi
- Rencana rawat jalan hari ini
PEMBAHASAN
Masalah preoperatif
1. Mengapa pasien riwayat konstipasi berulang sejak usia 4 bulan padahal pasien tidak tegak
Hirschsprung’s disease?
Konstipasi adalah masalah yang sering ditemukan pada masa kanak-kanak sebanyak 0,7-29,6% di
seluruh dunia. (1) Kebanyakan anak dengan konstipasi bersifat fungsional, namun 5-10% akibat
organik. (2) Guideline menganjurkan penggunaan ROME IV untuk diagnosa konstipasi fungsional
dimana bayi dan anak memenuhi 2 atau lebih kriteria dalam 1 bulan. (3) Pada pasien ditemukan
kriteria yang memenuhi ialah 2 defekasi/minggu, riwayat retensi feses berlebih,dan adanya feses
besar di rectum. Frekuensi dan konsistensi bab dipengaruhi oleh komposisi diet dan motilitas
gastrointestinal. Pola bab bayi dengan ASI bervariasi dari beberapa kali per hari sampai lunak,
dan bab berkurang. Bayi dengan formula mempunyai bab lebih jarang disbanding bayi dengan
ASI, walaupun pada usia 4 bulan frekuensi bab sama. Bayi dengan ASI mempunyai bab jumlah
lebih banyak karena ASI mengandung protein dan oligosakarida yang tidak tercerna atau absorbsi
(4) sedangkan formula mengandung lebih tinggi lipid dan mineral, terutama asam lemak kalsium
yang menyebabkan feses lebih keras. (5) Terdapat hubungan antara jarang bab dan feses yang
mengeras akibat peningkatan transit time usus seiring usia. (6)
KRITERIA ROME IV KONSTIPASI
FUNGSIONAL
Bristol Stool Form
Scale
2. Pasien telah dilakukan end colostomy namun mengapa pada temuan
klinis rectal preoperative ditemukan fekalom?
Fekal impaksi ditandai dengan massa keras teraba di abdomen bawah,
pembesaran rectum berisi banyak feses pada pemeriksaan rectum,
atau temuan radiografi abdomen feses berlebih di colon distal. (7)
Impaksi ditemukan pada 30-75% anak konstipasi dan > 90% anak
dengan inkontinen fekal. Perilaku menahan bab menyebabkan kontraksi
sfingter anus eksterna dan otot dasar pelvis. Feses bergerak ke ampulla
rectum dan kembali ke colon rectosigmoid, menyebabkan feses
memadat dan membesar. (8) Sisa feses dari spillage sebelumnya dapat
retensi dan membentuk feses padat.
3. Tatalaksana apa yang tepat dilakukan pada pasien dengan riwayat konstipasi berulang
disertai fekalom tanpa adanya Hirschsprung’s disease ?
Tatalaksana konstipasi terdiri dari nonfarmakologi termasuk perubahan diet, terutama tinggi
serat (9) namun diet kurang berpengaruh pada konstipasi bila terdapat retensi dan menahan
bab (10). Guideline konstipasi fungsional 2014 meliputi suplemen serat, intake cairan ekstra,
penggunaan rutin pre atau probiotik, atau terapi alternatif seperti akupuntur atau chiropractic.
Tatalaksana untuk disimpaksi dapat menggunakan polyethylene glycol (PEG) dan enema yang
sama-sama efektif untuk disimpaksi fekal. (7) Maintenance dibutuhkan untuk memastikan bab
lunak, tidak nyeri, dan pengosongan komplit colon rectosigmoid. (11) Terapi maintenance
meliputi laksatif osmotic, lubrikan, dan stimulant. Pada anak dengan konstipasi selama 3 bulan
dan tidak berespon pengobatan maksimum dianjurkan menghindari protein susu sapi selama
2-4 minggu dan beberapa juga menganjurkan enema antegrade pada beberapa anak. (7)
Malone Antegrade Continence Enema (MACE) yaitu appendicostomy pada umbilicus atau
kuadran kanan bawah dan diberikan enema untuk mencegah konstipasi dan inkontinen. (12)
Masalah intraoperatif
1. Sebelumnya pasien tidak punya riwayat gangguan menstruasi
namun mengapa pada temuan intraoperative ditemukan uterus
unicornus + kista endometrium kanan + kista tuba falopii kiri ?
Kista parovarian biasanya kecil dan jarang simptomatik. Kista tidak
berasal dari jaringan ovarium namun dimasukkan dalam kelompok ini
karena kedekatan dengan gonad. Kista berasal dari epoophoron dan
terletak pada mesosalfing. Kista sulit dibedakan dengan kista folikular
ovarium dengan radiografi. Saat pembedahan, gambaran identik
dengan lesi folikular, namun bisa dibedakan berdasarkan posisi
anatomi. (13)
2. Penanganan yang sebaiknya dilakukan pada pasien dengan penyakit
uterus unicornus + kista endometrium kanan + kista tuba falopii kiri
tersebut tanpa gejala?
Pembedahan dapat dilakukan open dan minimal invasif. Kista besar (>3
cm) harus dienukleasi komplit dari mesosalfing namun menjaga tuba
falopi dan ovarium tidak rusak. Kista <3 cm dilakukan punksi dan
koagulasi bipolar dinding kista. (13)
Pullthrough pada
Konstipasi
Pullthrough pada
Konstipasi
Daftar Pustaka
1. Mugie, S. M., Benninga, M. A., & Di Lorenzo, C. 2011. Epidemiology of constipation in children and adults: A systematic review. Best Practice &
Research. Clinical Gastroenterology, 25, 3-18.

2. Youssef, N., & Di Lorenzo, C. 2001. Childhood constipation evalu ation and treatment. Journal of Clinical Gastroenterology, 33, 199-205.

3. Benninga, M. A., Nurko, S., Faure, C., Hyman, P. E., St James Roberts, I., & Schechter, N. L. 2016. Childhood functional gastrointes tinal disorders:
Neonate/toddler. Gastroenterology, 150, 1443 1455.

4. Weaver, L. T., Ewing, G., & Taylor, L. C. 1988. The bowel habit of milk-fed infants. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nu trition, 7, 568-
571.

5. Nowacki, J., Lee, H., Lien, R., Cheng, S., Li, S., Yao, M., Mutungi, G. 2014. Stool fatty acid soaps, stool consistency and gas trointestinal tolerance
in term infants fed infant formulas containing high sn-2 palmitate with or without oligofructose: A double-blind, randomized clinical trial. Nutrition
Journal, 13, 1-11.

6. Weaver, L. T., & Steiner, H. 1984. The bowel habit of young chil dren. Archives of Disease in Childhood, 59, 649-652.

7. Tabbers, M. M., Di Lorenzo, C., Berger, M. Y., Faure, C., Langendam, M. W., Nurko, S., Benninga, M. A. 2014. Evaluation and treatment of
functional constipation in infants and children: Evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, 58, 258-274.
8. Benninga, M. A., Voskuijl, W. P., & Taminiau, J. A. J. M. 2004. Child hood constipation: Is there new light in the
tunnel? Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 39, 448-464.

9. Walia, R., Mulheran, N., Khan, R., & Cuffari, C. 2013. Chronic con stipation in children: An overview. Practical
Gastroenterology, 27, 19-34.

10. Loening-Baucke, V. 2002. Encopresis. Current Opinion in Pediat rics, 14, 570-575.

11. Loening-Baucke, V. (1996). Encopresis and soiling. Pediatric Clinics of North America, 43, 279-298.

12. Har, A. F., Rescorla, F. J., & Croffie, J. M. 2013. Quality of life in pediatric patients with unremitting constipation
pre and post Malone antegrade continence enema (MACE) procedure. Journal of Pediatric Surgery, 48, 1733-1737.
13. Allmen D Von, Fallat ME. Ovarian Tumor. In: Coran AG, Scott A,
Krummel TM, Laberge J-M, Shamberger RC, Caldamone AA, editors.
Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012. p. 529–48.