Presentasi kasus

Ileus Obstruktif Parsial

Data Pasien
• Nama : Ny. LH
• Usia : 54 tahun
• Alamat : Garut
• No. Rekam Medis: 195392
• Jam datang : 10.45 WIB
• Tanggal Masuk : 8/3/2023
Anamnesis
• Keluhan utama : Muntah
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Muntah sejak 1 hari yang lalu, muntah sebanyak 10x, darah (-), mual
(+), tidak bisa makan. Nyeri ulu hati, tidak menjalar, nyeri dirasakan
panas dan perih. Demam (-). BAB dan BAK normal.
• Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi tidak terkontrol
• Riwayat Pengobatan : -
• Riwayat Alergi : -
• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : -
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : E4V5M6 (15)
- Tampak Sakit Sedang
- Visual Analog Score (VAS): 1
- Tekanan Darah : 160/90 mmHg
- Nadi : 72 x/m
- Respirasi : 16 x/m
- Suhu : 36,7 C
- SpO2 : 98% Free Air
• Kepala
- Mata : KA -/-, SI -/-
- Telinga : Sekret -/-
- Hidung : deviasi -/-, sekret -/-
- Mulut : mukosa oral basah
• Leher : KGB (-), tiroid normal, JVP normal
• Thorax
- Paru : VBS +/+, Rh-/-, Wh-/-
- Jantung : S1=S2 Reguler, murmur(-),
gallop (-)
• Abdomen : datar, supel,
distensi (-), NTE (+), BU (+)
hiperperistaltik, turgor menurun
- Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba
• Genitalia : tidak ada kelainan
• Ekstremitas : akral hangat, CRT
<2s, Edema (-), Motorik 5/5//5/5
EKG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Blood routine
•Hemoglobin : 12,3 mg/dl (Normal value : 12-16 gr/dL)
•Leukocyte : 6.300/mm3 (Normal value : 4.000 - 10.000/mm3)
•Trombocyte : 315.000/mm3 (Normal value : 150.000 –
450.000/mm3)
•Hematocrit : 39.2% (35-45%)
•Diff count : 0/1/1/86/8/4 (normal value 0-1/1-4/3-5/40-70/20-40/2-
10
Immunoserology
•Antigen SARS Covid : Negative
Foto BNO (9/3/23)
Foto BNO
Foto BNO
Diagnosis
- Gastroenteritis Akut dengan dehidrasi sedang
- Ileus Obstruktif Parsial
TATALAKSANA

- asering 30 tpm
- omeprazole 1x40mg iv
- ondansetron 2x4mg iv
- ketorolac 1x ½ amp iv
- Nucral 3x1 cth
 FOLLOW UP : 9/3/2023
S : muntah berkurang, mencret (-) belum BAB 3 hari, Advis dr Hasan SpPD :
demam(-), nyeri ulu hati(+) - Braxidin 2x1
o: - Amlodipin 1x10mg
paru : wheezing -/- ronchi -/- - Pasang NGT, coba alirkan dulu
abdomen : soepel, BU (+), NTE (+)
bila hijau puasakan
- Dulcolax supp
A: gastritis akut + HT
P:
- asering 30 tpm
- omeprazole 1x40mg iv
- ondansetron 2x4mg iv
- nucral syr 3x1 cth ac
- amlodipin 1x5mg PO
- lactulac 3x1 cth
 Follow up 10/03/2023

dr Hasan SpPD (10.00) Advis dr Citra SpB (22.28)

S : Muntah (-) nyeri perut (-) BAB (-) Rujuk RSUD Slamet

O:
CM, Sakit sedang
TD 150/90, N: 80x, R: 20x, S36,8
VBS kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing -/-
P:
Ac rawat jalan hari ini bila dr Citra SpB acc
 Follow up 11/03/2023
dr Hasan SpPD (10.00)
S : Muntah (-) nyeri perut (-) BAB (-)
O:
CM, Sakit sedang
TD 150/90, N: 80x, R: 20x, S36,8
VBS kiri=kanan, ronchi -/-, wheezing -/-
P:
Ac rawat jalan hari ini bila dr Citra SpB acc
 Follow up 10/03/2023

Advis dr Citra SpB (00.41)

Pasang NGT
ILEUS
 Definisi
Ileus
→ Gangguan pasase usus yang menyebabkan isi usus tidak bisa disalurkan ke
saluran pencernaan distal

Ileus Paralitik
→ obstruksi usus yang disebabkan oleh penyebab nonmekanis, seperti
kelumpuhan dan kegagalan motilitas usus/peristaltik.

Ileus Obstruksi
→ gangguan aliran normal isi usus akibat sumbatan/hambatan mekanik pada
usus, sehingga terjadi akumulasi isi usus pada bagian proksimal obstruksi.
 Epidemiologi
Ileus Obstruksi
Ileus - Insidensi pria dan wanita
- Komplikasi pasca operasi
serupa
- tergantung pada jenis
- operasi perut sebelumnya
operasi, jumlah manipulasi - kanker usus besar atau
usus, dan komorbiditas pra
metastasis
operasi. - penyakit radang usus kronis
- hernia inguinalis
- konsumsi benda asing
 Klasifikasi
Berdasar Letak :
- Letak tinggi: sumbatan terdapat di esofagus, gaster, atau usus halus
- Letak rendah: sumbatan terdapat di usus besar (paling sering terjadi di kolon
sigmoid) hingga anus.
Berdasar sifat sumbatan :
- Parsial : sebagian makanan masih bisa lewat
- Komplit
Berdasar terganggu nya vaskularisasi :
- Sederhana : terjadi obstruksi, tanpa disertai gangguan vaskularisasi
- Strangulasi : obstruksi dengan gangguan vaskularisasi (bisa timbul nekrosis,
gangren, dan perforasi)
 Etiologi Ileus Obstruksi
Small Bowel obstruction

- Intraluminal (benda asing,

gallstones, meconium)
- Intramural (tumor, crohn’s
disease, intususepsi)
- Extrinsic (adhesi, hernia, Large Bowel obstruction
neoplasms, appendicitis)
Etiologi Ileus Paralitik
Patomekanisme
Diagnosis
- History Taking
- Physical Examination
- Supporting Examination
 History Taking
Obstruktif Paralitik

1. Manifestasi klinis 1. Manifestasi klinis → mirip dengan obstruktif

○ Cramping mid-abdominal pain (nyeri ○ Intoleransi makan dan
kolik) minum
○ Nausea-vomiting ○ Nausea-vomiting
○ Abdominal distention ○ Konstipasi dan susah buang
○ Constipation atau obstipation angin
2. Riwayat
○ Perut kembung dan sensasi
○ Riwayat operasi pada bagian
tidak nyaman
abdomen → adhesi atau 2. Riwayat
hernia ○ Riwayat operasi pada bagian
○ Riwayat infeksi kronis → abdomen dan pelvis
adhesi ○ Riwayat konsumsi obat →
○ Riwayat kelainan abdomen → opiates
 Physical Examination
1. Keadaan umum → tampak sakit, gelisah
c. Palpasi
hingga syok, dehidrasi
2. Tanda vital : hipotensi, takikardia, demam i. Nyeri tekan abdomen
3. Pemeriksaan abdomen ii. Massa (tumor/hernia)
a. Inspeksi iii. Nyeri lepas, nyeri tekan, dan
i. Distensi abdomen defans muskular → peritonitis
ii. Darm contour dan Darm d. Perkusi → timpani
steifung
iii. Intususepsi
iv. Adanya jaringan parut bekas
operasi
b. Auskultasi → bising usus
4. Digital Rectal Examination/Colok Dubur
○ Tujuan:
i. Eksklusi distal colonic obstruction yang disebabkan oleh massa intraluminal
ii. Pemeriksaan feses untuk deteksi darah/occult blood (indikasi keganasan,
intussusception, atau infarction).
○ Penilaian:
i. Inspeksi: massa di anus
ii. Tonus sfingter ani
iii. Ampula
iv. Nyeri tekan→ peritonitis
v. Massa di lumen → lokasi, ukuran dan karakteristik (intra atau ekstra luminal)
vi. Isi rektum
1. Feses (di jari)→ (-) : obstruksi usus letak tinggi (SBO)
2. Darah→ strangulasi, neoplasma
 SE - Laboratory Findings
Tujuan: melihat gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa
● Darah lengkap
○ Tahap awal → normal
○ Tahap lanjut → hemokonsentrasi (↑ Hb + Hct)
○ Leukositosis → strangulated
● Elektrolit
● Analisa gas darah
○ Metabolic alkalosis → muntah berat
○ Metabolic acidosis → severe intravascular volume depletion
○ BUN/Creatinine ratio → meningkat
 Dehidrasi, hipovolemia

Acute stress Pemeriksaan

Hemoconcentration Renal blood flow ↓
response elektrolit

Serum creatinine, Na+, Cl-, K+, HCO3-

Hematocrit ↑ Leukocytosis BUN ↑

Gangguan
keseimbangan
elektrolit dan asam-
basa
 SE - Radiologic Findings
● Key question:
a. Apakah terdapat dilated loops dari small
dan/atau large bowel?
b. Pada CT: apakah terdapat transition
point?
c. Pada X-Ray: apakah terdapat udara di
rectum atau sigmoid colon?
● Modalitas yang sering digunakan:
a. X-Ray/Foto polos → tersedia dan murah
b. CT-Scan → lebih superior dalam
menunjukan location, degree, penyebab
obstruction, dan tanda reduced bowel
viability
 Ileus Obstruktif Letak Tinggi (SBO)
Gambaran radiologis:
● Foto polos:
○ Multiple dilated loops (>2.5 cm)
○ Step-ladder appearance
○ Air-fluid levels
○ Sedikit atau tidak ada gas di colon-
rectum
● CT-Scan:
○ Fluid-filled and dilated loops of small
bowel (>2.5 cm in diameter) pada
bagian proksimal dari obstruksi
○ Transition point → transisi kaliber dari
dilatasi ke normal/kolaps → site of
obstruction
○ Bagian distal obstruksi kolaps
○ Small-bowel feces sign
 Ileus Obstruktif Letak Rendah (LBO)
Gambaran radiologis:
● Foto polos:
○ Kolon terdilatasi pada
bagian proksimal dari
obstruksi
○ Small bowel tidak
terdilatasi, kecuali jika
ileocecal valve inkompeten
○ Sedikit/tidak ada gas pada
rektum
○ No (or very few) air-fluid
levels → water absorption
● CT-Scan: dilatasi sampai bagian yang
terobstruksi (the transition point), lalu
normal atau kolaps pada bagian distal
 Ileus Paralitik - Lokalisata
● Dapat memperkirakan penyebab dengan melihat lokasi
kuadran dari dilated loop pada x-ray

● Gambaran radiologis:
○ Dilatasi (>2,5 cm) 1-2 loop small intestine
○ Air-fluid levels
○ Gas pada sigmoid dan rectum
● Pada CT-scan: dapat melihat
penyebab secara pasti
 Ileus Paralitik - Generalisata
● Gambaran radiologis:
○ Seluruh usus
terdilatasi dan berisi
udara
○ Long air-fluid levels
○ Gas di rectum dan
sigmoid colon
 Diagnosis Banding

The common differentials for ileus are pseudo-

obstruction, also referred to as Ogilvie syndrome,
and mechanical bowel obstruction.
Tatalaksana
Jackson Patrick, and Cruz Vigiola Mariana.
2018. “Intestinal Obstruction:Evaluation and
Management.” American Family Physician
98(6): 362–67.
 Konservatif
Tatalaksana Cairan dan Antibiotik
- Pemberian cairan isotonik IV (contoh: RL, NaCl 0,9%)
- Pemasangan Foley Catheter: monitoring urine output (n= 0,1-1 cc/kgBB/jam)
- Koreksi elektrolit
- Antibiotik spektrum luas (cephalosporin/cefixime) → Diberikan jika ada rencana operasi atau terdapat
pertimbangan adanya iskemia usus
Dekompresi dengan NGT
Tujuan :
- Mengosongkan lambung,
- Mengurangi mual dan distensi, dan
- Mengurangi risiko muntah dan aspirasi paru.
Pasien dipuasakan (NPO) → mengurangi tekanan intra abdomen
Oksigen → mengurangi sesak karena compliance paru terganggu diakibatkan oleh tekanan dari abdomen

Andersen D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Kao L, Matthews J et al. Schwartz’s Principles of Surgery. 11th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2019. Chapter 28
 Operatif
Indikasi
❖ Strangulasi
❖ Iskemi
❖ Obstruksi total

Faktor yang meningkatkan risiko terjadinya strangulasi

❖ Nyeri abdomen selama 4 hari atau lebih
❖ Tanda-tanda peritoneal
❖ C-reactive protein >75 mg/L
❖ Leukocytes >10.500 µL
❖ >500 mL free fluid
❖ Penurunan contrast enhancement dari dinding usus

*Setiap faktor diberikan 1 nilai. Bila skor total >= 3 maka sensitivitas ~ 70% dan >90% spesifik untuk tanda
bahaya strangulasi dan menjadi indikasi dilakukannya emergency surgery.
 Operatif
Operatif:
- Obstruksi akibat adhesive band : adhesiolysis
- Hernia inkarserata : reduksi manual dan penutupan defek.
- Malignant tumor : intestinal bypass of the obstruction lesion.
- Crohn’s disease : akut → konservatif, kronik → fibrotic stricture : bowel resection/strictureplasty.
- Obstruksi komplit → operatif. Stenting (dapat sebagai persiapan sebelum pembedahan)
- Obstruksi sebagian/parsial → konservatif (resusitasi cairan dan dekompresi dengan tube) → namun tergantung
etiologi dan jika keadaan klinis pasien mengalami perburukan dan pada radiografi abdomen semakin distensi →
butuh operatif.
- Ogilivie’s disease → Neostigmine (acetylcholinesterase inhibitor, meningkatkan aktivitas cholinergic
(parasympathetic) motilitas meningkat)
- Gallstone → enterolithotomy

Pasca-operasi: Pemberian cairan, elektrolit, dan nutrisi perlu diperhatikan karena keadaan usus masih paralitik.
Komplikasi
Komplikasi
● Iskemia usus
● Perforasi dinding usus
● Peritonitis
● Syok hipovolemia
● Syok septic

Perubahan karakter nyeri, nyeri tekan pada

pemeriksaan, dan/atau tanda-tanda sepsis pada pasien
dengan obstruksi usus menunjukkan timbulnya
komplikasi dan memerlukan intervensi bedah
darurat.
Prognosis
❖ Prognosis berkaitan dengan etiologi obstruksi.
❖ Secara umum mortalitas bowel obstruction: 5-8%.
❖ Mayoritas pasien yg dirawat karena adhesive bowel obstruction tidak mengalami kekambuhan.
❖ Angka kematian perioperatif pada obstruksi usus halus
● Non-strangulasi <5% (sebagian besar terjadi pada pasien lanjut usia dengan komorbiditas yang
signifikan).
● Strangulasi sekitar 8-25%.
❖ Faktor yang mempengaruhi mortalitas:
➢ Umur penderita sangat muda/tua → toleransi terhadap penyakit dan tindakan operatif sangat
rendah
➢ Lokasi: Obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus.
➢ Pada obstruksi strangulasi tidak tertangani → mortality rate: 100%.
➢ Jika tindakan pembedahan dilakukan dalam 36 jam → MR: 8%.
➢ Jika tindakan pembedahan dilakukan pada > 36 jam → MR: 25%.
❖ Penanganan non pembedahan → lebih cenderung rekurensi
❖ Bila ditangani dengan baik dan tepat → hasil baik.
TERIMA KASIH