BED SITE TEACHING

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas Bed Site Teaching (BST)
pada P3D Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL RSUD Al-Ihsan Bandung

Disusun Oleh:
Khania Amanda Werikati 12100118089
Tantsa Tamia 12100118170
Nena Febrianty 12100118067

SMF ILMU KESEHATAN THT-KL

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. SPA
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 20 tahun
• Alamat : pameungpeuk
• Pekerjaan : Mahasiswi
• Agama : Islam
• Tanggal Pemeriksaan : 17 Juni 2019
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri telinga kiri
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli THT-KL RS Al-Islam dengan keluhan nyeri telinga sebelah kiri sejak 1
minggu yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan di dalam telinga, nyeri dirasakan hilang timbul.

Keluhan nyeri diawali dengan rasa penuh di telinga kiri, berdengung dan pendengaran
menjadi menurun dibandingkan telinga sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan batuk kering, hidung
beringus dengan konsistensi encer dan jernih, nyeri saat menelan, tenggorokan terasa gatal sejak
kurang lebih 1 minggu yang lalu sebelum keluhan nyeri ditelinga muncul. Keluhan juga disertai
dengan adanya nyeri di bagian belakang telinga jika di tekan. Sebelum sakit pasien sempat berenang
terlebih dahulu 2 minggu yll.
 Pasien menyangkal ada nyeri di daun telinganya. Pasien menyangkal adanya demam
tinggi. Pasien menyangkal adanya riwayat cairan yang keluar dari telinga. Tidak ada nyeri tekan
pada pipi ataupun dahi, tidak ada sakit kepala yang disertai kaku saat menunduk, maupun tidak
bisa mengangkat alis, menutup mata, dan senyum di salah satu sisi wajah. Pasien menyangkal
adanya riwayat menyelam sebelum keluhan muncul. Pasien tidak pernah mengalami benturan/
trauma di kepala atau telinga, tidak ada riwayat alergi makannan ataupun obat, tidak ada
riwayat penyakit asma.

pasien minum obat mixagrip yang di beli sendiri tetapi tidak ada perubahan dari
keluhannya. Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan nyeri telinga yang terjadi 2-3 bulan
yang lalu dan sembuh dengan minum obat. Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
yang sama dengan pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
BB : 55 kg
Tanda Vital
TD : 120/70
Nadi : 87xmin
Suhu : 36,7˚C
Pernafasan : 20xmin
• Kepala : Normocephali, deformitas (-) Thorax : Bentuk dan gerak : simetri, Retraksi dinding

• Mata dada (-)

• Letak : Simetris Cor : BJ murni regular, Murmur (-), Gallop (-)

• Palpebra : Normal Pulmo: VBS kiri = Kanan, Ronki (-/-), Wheezing (-

/-)
• Konjungtiva : Anemis -/-

• Sklera : Ikterik -/-

• Kornea : Normal Abdomen: Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba,

Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-),
• Pupil : Bulat, isokor, diameter 3
Pekak pindah (-), Pekak samping (-)
mm / 3 mm, refleks cahaya langsung & tidak
langsung +/+
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-/-),
Sianosis (-/-)
 STATUS LOKALIS TELINGA
BAGIAN KELAINAN AD AS
Pre aurikula Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Aurikula Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Retroaurikular Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
CAE Kongenital Tidak Ada Tidak Ada
Kulit Tenang Tenang
Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen Tidak Ada Ada (kering & padat)
Edema Tidak Ada Tidak Ada
Jaringan Granulasi Tidak Ada Tidak Ada
Massa Tidak Ada Tidak Ada
Cholesteatoma Tidak Ada Tidak Ada

Membran Timpani Warna Putih keabuan Hiperemis

Intak Intak Perforasi marginal
Refleks Cahaya + arah jam 5 -
Gambaran Membran
AS AD AS setelah dibersihkan
 TES PENDENGARAN
• Rinne Test
AD : (+) Normal

AS : Negatif
Webber Test
Lateralisasi ke kiri
• Swabach
AD: Memanjang
AS: Normal

Kesimpulan : Tuli konduktif AS

 STATUS LOKALIS HIDUNG
Pemeriksaan Nasal Dekstra Nasal Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Dalam batas normal (tidak Dalam batas normal (tidak
ada cacat kongenital, tumor, ada cacat kongenital, tumor,
kemerahan, hematoma, kemerahan, hematoma,
furunkel) furunkel)
Rhinoskopi anterior Mukosa Sedikit merah Sedikit merah
Sekret Ada, warna bening, Ada, warna bening,
sedikit sedikit
Krusta Tidak ada Tidak ada
Chonca inferior eutrofi Eutrofi

Septum deviasi Tidak ada deviasi septum

Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara +, baik +, baik
STATUS LOKALIS RONGGA MULUT
BAGIAN KELAINAN KETERANGAN

Mukosa mulut
tenang, bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Lidah
Tenang, simetris
Palatum molle
Mulut Caries (-)
Gigi geligi
Simetris
Uvula
(-)
halitosis

Tenang/Tenang
Mukosa T1/T1
Besar Tidak melebar/tidak melebar
Tonsil
Kripta
-/-
Detritus

Tenang
Mukosa
Tidak ada
Faring Granula
(-)
Post Nasal Drip
 MAKSILOFASIAL
A. STATUS PEMERIKSAAN MAKSILOFASIAL
BAGIAN KELAINAN
Bentuk Simeteris
Parese N. kranialis Tidak ada
Inspeksi sinus maksila & frontalis Tidak membengkak
Tes palpasi (sinus maksila / sinus Nyeri tekan -/-
frontalis)
Alergic shiner Tidak ada
Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
B. STATUS PEMERIKSAAN LEHER
BAGIAN KELAINAN

Kaku Kuduk Tidak ada

KGB Tidak ada pembesaran

Tiroid Tidak ada pembesaran

Massa/benjolan Tidak ada

 RESUME
Pasien perempuan, 20 thn, datang ke poli THT dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 1 minggu lalu,
nyeri hilang timbul, disertai dengan telinga berdengung, dan pendengaran sedikit menurun, keluhan di awali
dengan batuk, pilek, hidung beringus encer dengan warna bening, nyeri menelan, tenggorokan gatal sejak 1
minggu yll. Keluhan juga disertai dengan adanya nyeri di bagian belakang telinga kiri. Keluhan pasien sudah di
obati dengan minum mixagrip yang di beli sendiri, tetapi tidak ada perubahan. Pasien pernah mengalami
keluhan nyeri telinga 2-3 bulan yang lalu
Status Lokalis:
Telinga:
• Membran timpani:
 AD : putih keabuan, intak, reflex cahaya + arah jam 5
 AS : hiperemis, perforasi marginal, reflex cahaya -
• Tes pendengaran : tuli konduktif AS
Hidung:
• Rhinoskopi anterior: mukosa merah, sekret (+) bening, sedikit, encer