Clinical Assesment In Rehabilitation

Medicine
Disusun oleh :
Rilo herlambang
Januar az zahrani

Preceptor :
Ami Rachmi, dr., Sp.KFR

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran UNISBA
RSUD Al-Ihsan Bandung
2017
ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts
 PATIENT HISTORY

Komponen utama :

Gejala utama
Riwayat penyakit saat ini
Riwayat fungsi
Riwayat kesehatan masa lalu
Tinjauan sistem
Profil pasien
Riwayat keluarga
1. Keluhan Utama

Apa yang dirasakan

pasien
2. Riwayat Penyakit Saat Ini

• Sejak kapan ?
• Seperti apa dan keparahannya ?
• Lokasi dan penjalaran ?
• Keluhan lain yang berhubungan ?
• Faktor yang mencetuskan dan yang mengurangi gejala ?
• Pengobatan sebelumnya ? Efeknya ?
• Progresivitas ? Remisi ? Eksaserbasi ?
3. Riwayat Fungsi -Bed mobility
- transfers
- wheelchair mobility
- ambulation

-Bathing
- Mobility - driving

- toileting
- dressing - ADL
- eating
- hygiene - i-ADL
- grooming
- Kognisi -Meal preparation
- laundry
- Komunikasi - telephone use
- home maintanance
- pet care
 #Komunikasi

1. Mendengar 3. Membaca

2. Berbicara 4. Menulis
Pertanyaan yang dapat menentukan
kemampuan komunikasi pasien :
 #Mobility
Merupakan kemampuan untuk berpindah dari suatu tempat yang normalnya
dapat dilakukan oleh orang sehat, kemampuan dinilai untuk menentukan alat
bantu yang pasien gunakan.

 Bed Mobility
 Transfer
 Ambulation
 Wheel chair mobility
  Bed Mobility
- basic stage of functional mobility
1. Saat berbaring,
2. Dapatkah Anda
bisakah Anda berbelok
mengangkat pinggul
ke depan, belakang, dan
dari tempat tidur saat
samping tanpa
berbaring telentang?
bantuan?

4. Apakah Anda
3. Apakah Anda butuh memiliki kesulitan
bantuan untuk duduk dalam
atau berbaring? mempertahankan posisi
duduk?

5. Dapatkah Anda
mengoperasikan kontrol
tempat tidur listrik di
rumah sakit?

Bed mobility buruk  pressure sore, skin maceration

Transfer
1. Bisakah Anda pindah ke dan dari kursi roda ke tempat tidur,
toilet, bangku mandi, kursi shower, tempat duduk standar, atau
kursi mobil tanpa bantuan?

2. Bisakah Anda bangun dari tempat tidur tanpa kesulitan?

3. Apakah Anda memerlukan bantuan untuk naik ke posisi

berdiri dari tempat duduk rendah atau tinggi?

4. Bisakah Anda naik dan turun toilet tanpa bantuan?

Ambulation

1. Apakah anda berjalan tanpa bantuan ?

2. Memakai tongkat, crutches/alat bantu untuk berjalan ?
3. Seberapa jauh atau berapa lama bisa berjalan tanpa / sebelum
harus istirahat ?
4. Apa yang membuat anda berhentu saat berjalan ?
5. Apakah anda merasa tidak stabil atau jatuh ?
6. Bisa naik dan turun tangga tanpa bantuan ?
7. Apakah anda pergi ke toko, restaurant atau rumah teman ?
8. Apakah bisa memakai transportasi umum tanpa bantuan ?

• Gejala yang berhubungan dengan ambulasi (chest

pain, shortness of breath, pain, dizzy)
Kursi Roda

1. Apakah Anda mendorong kursi roda Anda sendiri?

2. Apakah Anda memerlukan bantuan untuk mengunci
rem kursi roda sebelum transfer?
4. Seberapa jauh atau berapa menit Anda bisa menyetir
sebelum Anda harus beristirahat?
5. Dapatkah Anda bergerak mandiri ke ruang tamu, kam
ar tidur, dan dapur Anda?
6. Apakah Anda pergi ke toko, ke restoran, dan ke rumah
teman?
 # ADL
 Makan 1. Bisakah kamu makan tanpa bantuan?

2. Apakah Anda memiliki kesulitan membuka wadah

atau menuangkan cairan?

3. Bisakah kamu memotong daging?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan menggunakan

garpu, pisau, atau sendok?

5. Apakah Anda memiliki masalah dalam memasukan

makanan atau minuman ke mulut Anda?

6. Apakah Anda memiliki masalah mengunyah?

7. Apakah Anda mengalami kesulitan menelan zat

padat atau cairan?

8. Apakah Anda pernah tersedak?

9. Apakah Anda memuntahkan makanan atau cairan

melalui hidung Anda?
Grooming

2. Dapatkah Anda
1. Bisakah Anda
melepaskan dan
menyikat gigi tanpa
mengganti gigi palsu
bantuan?
Anda tanpa bantuan?

3. Apakah Anda memiliki

4. Bisakah anda
masalah dalam
mengaplikasikan make
memperbaiki atau
up anda secara mandiri?
menyisir rambut Anda?

6. Bisakah Anda
5. Apakah Anda memiliki
menggunakan deodoran
masalah mencukur?
tanpa bantuan?

Kesulitan grooming  hygiene buruk

Mandi

1. Bisakah Anda mandi tanpa bantuan?

2. Apakah Anda merasa aman di bak mandi
atau shower?
3. Apakah Anda menggunakan bangku mandi
atau kursi shower?
4. Bisakah Anda menyelesaikan mandi pakai
spons tanpa bantuan?
5. Apakah ada bagian tubuh Anda yang tidak
dapat Anda capai?

Kalau tdk mandi :

-Maserasi kulit
-Ulserasi‘
-Infeksi kulit
-Infeksi sistemik
Toileting

1. Bisakah anda menggunakan toilet tanpa

bantuan?
2. Apakah Anda memerlukan bantuan
dengan pakaian sebelum atau sesudah
menggunakan toilet?
3. Apakah Anda memerlukan bantuan
pembersihan setelah buang air besar?
Berpakaian

1. Apakah Anda berpakaian setiap hari?

2. Pakaian apa yang biasa kamu kenakan?

3. Apakah Anda memerlukan bantuan untuk mengenakan atau

melepas pakaian dalam, kemeja, celana panjang, rok, pakaian,
mantel, stoking, stoking, sepatu, dasi, atau mantel Anda?

4. Apakah Anda memerlukan bantuan dengan kancing, ritsleting,

kait, kancing, atau tali sepatu?

5. Apakah Anda menggunakan modifikasi pakaian?

4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Cardiopulmonary
• CHF
• AMI
• Arrhythmia CAD
• Bypass surgery
• Heart transplantation

Muskuloskeletal
• Riwayat trauma
• Arthritis
• Joint kontraktur
• Neurologic disorder
• Rheumatologic
• Medications : obat, suplemen, herbs, vitamin, alergi,

Pengobatan
• Obat
• Suplemen
• Herbs
• Vitamin
• Alergi
5. Kondisi sitem tubuh
6. Keadaan sosial

• Lingkungan rumah dan situasi hidup

• Dukungan keluarga dan teman
• Penyalahgunaan zat
• Sejarah seksual
• Kegiatan kejuruan
• Keuangan dan pemeliharaan pendapatan
• Rekreasi
• Sejarah psikososial
• Spiritualitas dan kepercayaan
• Proses pengadilan yang tertunda
 Pemeriksaan Fisik

Vital Sign & General Appearance

• Tekanan darah, nadi, suhu, berat badan dan
observasi secara umum.
• Identifikasi apabila terdapat hipertensi utk
pencegahan sekunder dari stroke dan
myocardial infarction
• Data berat badan dapat dipakai untuk
diidentifikasi dan menindaklanjuti bila adanya
malnutrisi, obesitas, dan cairan dan elektrolit
Integument and Lymphatics
• Kelainan kulit sering ditemui pada pasien yang
menjalani rehabilitasi.
• Diakibatkan tekanan berkepanjangan pada
bagian tubuh pasien, maka dapat ditanyakan:
Apakah terdapat skin disorder, riwayat trauma
Apakah terdapat lichenification, erythema,
breakdown, ulceration, pigmentation, hair
loss, the hands and feet in insensate,
tenderess, edema
Head
• Inspeksi untuk melihat adanya tanda dari
trauma saat ini/sebelumnya, neurosurgical
procedures, shunt pumps, craniofacial
abnormalities.
• Auscultation for bruits untuk melihat adanya
malformasi vaskular atau tidak
Eyes
• Pemeriksaan biasanya menggunakan standard chart
• Cek juga apakah terdapaterythema and inflammation
of the globe or conjunctiva

Ear
• Hearing acuity di cek dengan menggunakan metode
watch test atau pasien diminta utk mengulangi kata yg
disebutkan oleh dokter
• Tes Weber dan tes Rinnne
• pemeriksaan juga bisa menggunakan otoskop
Nose
• Pemeriksaan rutin hidung termasuk pemeriksaan
olfactory.

Mouth and Throat

• Inspeksi oral dan pharyngeal mukosa untuk
higenitas dan infeksi, pemeriksaan gigi dan gusi,
temporomandibular join (crepitation,
tenderness, bengkak, keterbatasan gerak)
• Problem lain yg berhubungan dgn fluid intake
yang dapat mengakibatkan adanya gizi buruk
Neck
• Menilai apakah terdapat Caroitid bruit pada pasien
atheroscleoris & CVS disorder
• Menilai ROM pada pasien musculoskeletal disorder

Chest
• Apakah terdapat tachypnea, tachcardia,
• Barrel chet (Minta pasien untuk batuk dan
identifikasi).
• Dinding dada di palpasi untuk tenderness, deformitas.
• Percussion dilakukan untuk menentukan tinggi
diafragma
• Auskultasi adanya wheezing, ronchi, rales
Heart and Peripheral Vascular System
• Sirkulasi perifer dilakukan dengan cara melihat
limb pasien, apakah terdapat pucat, cool
dystrophic skin
 PHYSIATRIC PHYSICAL EXAMINATION

Neurologic examination
•UMN: Gejala berupa hypertonia, weakness, hyper
reflexia, fasciculation, fibrillation.
•LMN: hypotonia, weakness, hyporeflexia, muscle
atrophy, fasciculations.

Mental status examination

Pemeriksaan dilakukan pada suasana yang nyaman
Attention
• Kemampuan untuk menentukan stimulus spesifik pada
periode waktu yang pendek tanpa tergangu oleh stimulus
internal atau eksternal.

Orientation
• Ditentukan sebagai dasar kognisi yang terdiri dari person,
place, time dan situation.

Memory
• Komponen memori terdiri dari learning, retention, recall.

General fundamental of knowledge

• Pemeriksa harus mengetahui pendidikan terakhir.
Mood dan affect
• Mood Dinilai dengan menanyakan perasaan
pasien, affect mendeskripsikan perasaan
pasien dengan seperti flat, labile, optimistic,
or pessimistic.
General mental status assessment
• Untuk menilai fungsi kognisi menggunakan
folstein MMSE.
• Communication
– Aphasia : hilang nya kemampuan untuk
memproduksi kata-kata.
– Dysarthria : defek pada artikulasi.
– Dysphonia : deficit produksi suara.
– Verbal apraxia : deficit pada motor planning
(susah berbicara)
• Cranial nerve examination
– CN I olfactory nerve
– CN II optic nerve
– CN III,IV dan VI oculomotor, trochlear dan abdusen
nerves
– CN V trigeminal nerve
– CN VII facial nerve
– CN VIII vestibulocochlear nerve
– CN IX an X glossopharyngeal nerve dan vagus nerve
– CN XI accessory nerve
– CN XII hypoglossal nerve
 Pemeriksaan Sensoris
Pemeriksa harus mengetahui dermatome normal dan distribusi saraf sensoris perifer
. Pemeriksaan sensoris sistem membutuhkan tes sensasi superfisial (sentuhan ringan
, nyeri dan suhu) dan sensasi dalam (melibatkan persepsi posisi dan vibrasi dari struk
tur bagian dalam seperti otot, ligament dan tulang).

Joint positition sense Propriosepsi

dilakukan dengan cara mengangkat jari tangan atau jari kaki pasien
ke atas dan ke bawah. Vibrasi dinilai dengan menggunakan garpu
tala 128 Hz diletakkan di bagian dorsal aspek dari terminal phalang
e dari jari kaki atau tangan.
 Pemeriksaan Motorik

Strenght: dilakukan dengan Manual Muscle Testing

Koordinasi
serebelum berfungsi sebagai pusat keseimbangan dan juga berperan dalam memperhalus geraka
n motoric yang terlibat dalam koordinasi. Koordinasi tes dapat dilakukan untuk melihat adanya kel
ainan pada serebelum.
•Lesi bagian midline biasanya menghasilkan truncal ataksia dimana pasien tidak dapat berdiri atau
duduk harus dibantu. Pasien diminta untuk duduk di ujung tempat tidur dimana tangan dilipat aga
r tidak adanya bantuan.
•Pada lesi yang melibatkan anterior lobe pasien dapat duduk dan berdiri tanpa dibantu namun terl
ihat adanya gangguan keseimbangan ketika berjalan.
•Pada lesi di lateral hemisfer akan menghasilkan kehilangan kemampuan mengkoordinasi gerakan
dikenal juga sebagai limb ataksia. Dapat dilakukan dengan melakukan tes finger to nose test atau h
eel to shin test. Romberg test dilakukan pasien mengangkat tumit dengan mata tertutup dan mata
terbuka.
Pemeriksaan Reflek
Penilaian reflexes :
•0, no response; 1+, diminished but present and mi
ght require facilitation; 2+, usual response; 3+, mor
e brisk than usual; and 4+, hyperactive with clonus
• Reflek primitive
 Reflek primitif adalah reflek abnormal yang bila
terjadi pada orang dewasa. Dimana terjadi
kemunduran ke level infant dari aktivitas reflek.
 Macam :
 Snout reflek
 Sucking reflek
 Grasp reflek
 Glabelar reflek
Gait
• Berjalan/gait ada suatu proses kompleks yang
dipengaruhi oleh sejumlah mekanisme tubuh
dan merupakan hasil dari kerjasama dari
berbagai jenis reflex.
• Gait bergantung pada beberapa sistem
diantaranya visual, vestibular, cerebellar,
motor dan sensori sistem
 Musculoskeletal Examination
 Inspeksi
Pasien dengan skoliosis, abnormal kifosis, dan
lordosis; deformitas sendi, amputasi, bagian tubuh
yang hilang dan asimetris (leg-length discrepancy);
pembengkakan soft-tissue, massa, scar, dan defek;
fasikulasi otot, atrofi, hipertrofi, dan ruptur.

 Palpasi
Lokasi yang mengalami abnormalitas (mis, daerah
nyeri atau deformitas) dilakukan palpasi
 Assessment of Range of Motion
• Pemeriksaan ROM digunakan untuk
dokumentasi dari integritas sendi, menilai
efikasi treatment dan menentukan penyebab
kerusakan mekanik
• Keterbatasan bukan hanya dipengaruhi
ambulasi dan mobility. Tapi juga kegiatan
sehari hari
• Normal ROM bervariasi bergantung usia, jenis
kelamin, kondisi, obesitas, dan genetik.
• ROM harus dilakukan sebelum pemeriksaan kekuatan
otot
• ROM menilai kekuatan sendi, kapsul dan ligamen, otot
dan tendon
• Jarak ROM diukur menggunakan universal goniometer
• Sendi yang mengalami gangguan selalu
dibandingkan dengan sendi yang sehat
kontralateral, jika memungkinkan.
 Cardinal Planes of Motion

• Sagital  membagi tubuh menjadi kiri dan

kanan
• frontal (coronal)  membagi tubuh menjadi
anterior dan posterior
• Transverse membagi tubuh menjadi
superior dan inferior.
• Untuk meningkatkan akurasi, banyak praktisioner
mengukur beberapa kali, dan menghitung rata-
ratanya
 Muscle strength
• Manual muscle testing (MMT) digunakan untuk
menentukan kekuatan dasar, menentukan kemampuan
fungsional, konfirmasi diagnosis, dan mengusulkan
prognosis
• Manual muscle testing secara spesifik menentukan
kemampuan kontraksi voluntar otot atau sekelompok
otot pada sendi yang spesifik
• Kekuatan dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk
jumlah motor unit, bagian fungsional, crossectional
area otot. Line of pull of the muscle fibers, Number of
joints crossed, sensory receptors, attachments to bone,
age, sex, pain, fatigue, motivational
 Teknik
Manual muscle testing:
•Berat dari extremitas tanpa gravitasi
•Dengan gravitasi
•Dengan gravitasi plus tahanan manual
 Daftar Pustaka
• Braddom RL. Physical Medicine and
Rehabilitation 4th edition. Philadelphia :
Saunders.2007
• Delisa. Physical Medicine & Rehabilitation 5th
edition. Philadelphia. 2010
Terima kasih ….