CASE SCIENCE SESSION

Clinical Assesment In Rehabilitation Medicine

Preseptor:
dr. Ami Rachmi, Sp.KFR

Disusun oleh
Nena Febrianty 12100118054
Rheza Risqiaditya 12100118067
Chrisan Bimo Prayuda12100118078
Bella Aldama Mukti 12100118086
Khania Amanda W 12100118089
Laksmi Amelia 12100118107
Tantsa Tamia 12100118170

SMF REHABILITASI MEDIK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT RSUD AL -IHSAN BANDUNG
2019
 PENDAHULUAN
Rehabilitasi medik tidak hanya terbatas pada satu sistem organ.
Rehabilitasi (PM&R), juga dikenal sebagai fisioterapi atau rehabilitasi
medik, bertujuan untuk meningkatkan dan memulihkan kemampuan
fungsional dan kualitas hidup bagi mereka yang memiliki kelainan fisik
atau cacat yang memengaruhi otak, sumsum tulang belakang, saraf,
tulang, sendi, ligamen, otot. , dan tendon
ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA

Keluhan utama atau gejala paling umum yang menyebabkan

membutuhkan pengobatan :
•Nyeri
•Kelemahan
•Gangguan cara berjalan akibat gangguan musculoskeletal atau
neurologis.

Pada konsultasi fisiatrik pada layanan rehabilitasi rawat inap, keluhan

utama yang dominan terkait dengan mobilitas, ADL, komunikasi, atau
defisit kognitif.
 RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
• Kapan keluhan ini mulai dirasakan ?
• Lokasi dan penyebaran ?
• Seperti apa dan keparahannya?
• Hubungan dengan waktu (durasi) ?
• Tanda dan gejala lain yang berhubungan ?
• Faktor yang mencetuskan atau meringankan gejala ?
• Pengobatan sebelumnya? Efeknya ?
• Progresivitas ? Remisi ? Eksaserbasi?
 RIWAYAT FUNGSI TUBUH
Mendapatkan informasi mengenai fungsi sebelum sakit dan fungsi
sekarang.
1. Mobilitas : kemampuan untuk berpindah dari suatu tempat yang
normalnya dapat dilakukan oleh orang sehat. Alat bantu mobilitas yang
dapat digunakan pasien (crutches, canes, walkers, orthoses, maual atau
electric wheel chair).

•Bed mobility : berputar, pronasi, supinasi, duduk, berbaring. Kurang

mobilitas dapat timbul luka pada kulit (skin ulcer), DVT, pneumonia).
•Transfer mobility : termasuk keluar-masuk tempat tidur, berdiri dari
tempat tidur, duduk menjadi berdiri, berpindah dari kursi roda
•Wheel chair mobility : sebarapa jauh tanpa beristirahat, butuh asisten.

•Ambulation : seberapa jauh dapat berjalan, membutuhkan alat bantu,

gejala yang berhubungan dengan ambulasi (chest pain, shortness of
breath, pain, dizzy).

•Stair mobility : berapa anak tangga mampu dinaiki atau dituruni.

•Driving activity : faktor yang mempengaruhi seperti fungsi kognitif,

penurunan penglihatan, kelemahan tungkai, diskoordinasi

2. Komunikasi : Kempuan untuk menyampaikan informasi, pikiran,

kebutuhan dan emosi.
3. Kognitif : Memori, orientasi, mental function, problem solving, self
awareness.

4. Activities of daily living (ADL) & Instrumental activities of daily

living (I-ADL)
ADL mencakup kegiatan yang diperlukan untuk perawatan pribadi.

I-ADL mencakup tugas-tugas yang lebih kompleks yang diperlukan

untuk hidup mandiri di lingkungan terdekat.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU &
BEDAH
1. Kardiopulmonal : Pasien harus ditanyai tentang riwayat
-CHF - Arrhythmia
-AMI - CAD
-Operasi bypass - Transplantasi jantung
-Pemasangan stent dan alat diagnostik terbaru (test stress dan
elektrokardiogram) harus di pastikan

2. Musculoskeletal : pasien harus ditanya mengenai

- Riwayat trauma - Kontraktur sendi
-Arthritis - Nyeri muskoloskeletal
-Amputasi.
3. Gangguan Neurologis : bersifat bawaan sejak lahir atau didapat,
progresif atau tidak progresif, sentral atau perifer, demielinasi atau
aksonal, sensorik atau motorik.
Informasi ini dapat membantu dalam memahami patofisiologi, lokasi,
tingkat keparahan, prognosis, dan implikasi bagi manajemen.

4. Rheumatologis

5. Medikasi : obat, suplemen, herbal, vitamin, alergi

 RIWAYAT SOSIAL
1. Lingkungan tempat tinggal dan situasi kehidupan
- Tinggal di rumah atau apartemet
- Apakah ada akses lift ?
- Apakah itu diakses untuk wheel chair ?
- Apakah kamar mandi dapat diakses dari kamar tidur ?

2. Dukungan keluarga atau kerabat

3. Penyalahgunaan Zat
Riwayat merokok, penggunaan atau penyalahgunaan alkohol, dan
narkoba. Penyalahgunaan zat dapat menjadi penyebab langsung dan
tidak langsung kecacatan, dan sering merupakan faktor penyebab
cedera otak traumatis.
4. Riwayat Seksual

5. Aktivitas Vokasional : finansial, pendidikan terakhir, pekerjaan dan

kemampuan untuk melaksanan pekerjaan.

6. Keuangan dan Maintenance Pendapatan

Pasien dapat memiliki masalah keuangan yang disebabkan atau
diperburuk oleh penyakit atau cedera mereka.

7. Rekreasi
Rekreasi : kemampuan untuk terlibat dalam hobi dan kegiatan rekreasi
penting bagi kebanyakan orang dan setiap kehilangan atau batasan
kemampuan untuk melakukan kegiatan-kegiatan ini bisa membuat
stres. Kegiatan rekreasi dapat melibatkan latihan fisik, seperti aktivitas
olahraga, atau bisa lebih santai, seperti bermain kartu.
8. Riwayat Psikososial : untuk mengatasi depresi dan anxietas.

9. Spiritualitas dan Keyakinan : spiritualitas adalah bagian penting

dari kehidupan banyak pasien, dan beberapa studi pendahuluan
menunjukkan bahwa itu dapat memiliki efek positif pada rehabilitasi,
kepuasan hidup, dan kualitas hidup.

10. Proes pengadilan yang tertunda :

 RIWAYAT KELUARGA
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kondisi serupa.

Riwayat keluarga penyakit jantung, diabetes, kanker, stroke, radang

sendi, hipertensi, atau penyakit neurologis
RINGKASAN TERHADAP SISTEM ORGAN
PEMERIKSAAN FISIK
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Untuk mengkonfirmasi atau mengkonfirmasi kembali gangguan
neurologis dan kemudian untuk mengidentifikasi komponen sistem
saraf mana yang paling dan paling tidak terpengaruh.

Kelemahan adalah tanda utama gangguan neurologis dan terlihat pada

gangguan neuron motorik atas (UMN) dan neuron motorik bawah
(LMN).
Lesi UMN
- Melibatkan sistem saraf
pusat (CNS)
- Ditandai dengan hipertensi,
kelemahan dan hiperrefleksia
tanpa atrofi otot, fasikulasi,
atau fibrilasi
Lesi LMN
- Ditandai oleh hipotonia,
hiporeflexia, kelemahan,
atrofi otot yang signifikan,
fasikulasi dan perubahan
elektromiografi.
- Mereka terjadi dalam akar
saraf yang terkena, saraf
perifer, atau otot.
Pemeriksaan Status Mental
Dilakukan dalam suasana yang nyaman di mana pasien tidak akan
terganggu oleh rangsangan eksternal seperti televisi, telepon, pager,
percakapan.

 Pemeriksaan Status Kesadaran

Attention (Perhatian)
Kemampuan untuk menentukan stimulus spesifik pada periode waktu
yang pendek tanpa tergangu oleh stimulus internal atau eksternal.
Perhatian diuji dengan mengingat kembali angka, di mana pemeriksa
membaca daftar angka secara acak dan pasien diminta mengulangi
angka-angka itu.

Orientasi
Terdiri dari empat bagian: Orang, Tempat, Waktu, dan Situasi.
Memori
Komponen memori terdiri dari learning, retention, recall.
- “Recent Memory”
- “Remote Memory”
- “Visual Memory”

Dasar-dasar Pengetahuan Umum (Inteligen)

Pemeriksa harus mengetahui tingkat pendidikan pasien dan tingkat
tertinggi yang sudah diselesaikan.
Contoh-contoh pertanyaan yang dapat diajukan termasuk nama-nama
pejabat penting yang terpilih, seperti presiden Amerika Serikat saat ini
atau presiden masa lalu baru-baru ini.
Abstract Thinking
Pemeriksaan di lakukan dengan menginterpretasi peribahasa yang
umum.

Insight and Judgement

Insight terdiri dari 3 komponen
- Awareness impairment
- Need for treatment
- Attribution of symptom

Judgement merupakan kemampuan untuk memecahkan masalah

kehidupan.
Mood dan Affect
Mood dinilai dengan menanyakan perasaan pasien.
Affect mendeskripsikan perasaan pasien dengan seperti tumpul, datar,
inappropriate, labil, optimistik, atau pessimistik.

Pemerisaan Status Mental Umum

Untuk menilai fungsi kognisi menggunakan folstein MMSE.

Komunikasi
–Aphasia : hilangnya kemampuan untuk memproduksi kata-kata.
–Dysarthria : defek pada artikulasi.
–Dysphonia : defisit produksi suara dan bisa sekunder akibat penyakit
pernapasan, kelelahan, atau kelumpuhan pita suara.
–Verbal apraxia : defisit pada motor planning.
Pemeriksaan Cranial Nerve
– CN I olfactory nerve
– CN II optic nerve
– CN III,IV dan VI oculomotor, trochlear dan
abdusen nerves
– CN V trigeminal nerve
– CN VII facial nerve
– CN VIII vestibulocochlear nerve
– CN IX an X glossopharyngeal nerve dan vagus
nerve
– CN XI accessory nerve
– CN XII hypoglossal nerve
 Pemeriksaan Sensoris
Pemeriksa harus mengetahui dermatome normal dan distribusi saraf sensoris
perifer. Pemeriksaan sensoris sistem membutuhkan tes sensasi superfisial (sentuhan
ringan, nyeri dan suhu) dan sensasi dalam (melibatkan persepsi posisi dan vibrasi
dari struktur bagian dalam seperti otot, ligament dan tulang).

Joint positition sense Propriosepsi

dilakukan dengan cara mengangkat jari tangan atau jari kaki pasien
ke atas dan ke bawah. Vibrasi dinilai dengan menggunakan garpu
tala 128 Hz diletakkan di bagian dorsal aspek dari terminal
phalange dari jari kaki atau tangan.
 Pemeriksaan Motorik
• Strenght: dilakukan dengan Manual Muscle Testing
• Koordinasi
serebelum berfungsi sebagai pusat keseimbangan dan juga berperan dalam
memperhalus gerakan motoric yang terlibat dalam koordinasi. Koordinasi tes dapat
dilakukan untuk melihat adanya kelainan pada serebelum.
 Lesi bagian midline biasanya menghasilkan truncal ataksia dimana pasien tidak dapat
berdiri atau duduk harus dibantu. Pasien diminta untuk duduk di ujung tempat tidur
dimana tangan dilipat agar tidak adanya bantuan.
 Pada lesi yang melibatkan anterior lobe pasien dapat duduk dan berdiri tanpa dibantu
namun terlihat adanya gangguan keseimbangan ketika berjalan.
 Pada lesi di lateral hemisfer akan menghasilkan kehilangan kemampuan
mengkoordinasi gerakan dikenal juga sebagai limb ataksia. Dapat dilakukan dengan
melakukan tes finger to nose test atau heel to shin test. Romberg test dilakukan
pasien mengangkat tumit dengan mata tertutup dan mata terbuka.
Pemeriksaan Reflek
Cara: diketuk dengan palu reflex
pada otot yang diperiksa
Penilaian reflexes :
•0, no response; 1+, diminished but present and
might require facilitation; 2+, usual response; 3+,
more brisk than usual; and 4+, hyperactive with
clonus
• Reflek primitive
 Reflek primitif adalah reflek abnormal yang bila
terjadi pada orang dewasa. Dimana terjadi
kemunduran ke level infant dari aktivitas reflek.
 Macam :
 Snout reflek
 Sucking reflek
 Grasp reflek
 Glabelar reflek
Gait
• Berjalan/gait adalah suatu proses kompleks
yang dipengaruhi oleh sejumlah mekanisme
tubuh dan merupakan hasil dari kerjasama
dari berbagai jenis reflex.
• Gait bergantung pada beberapa sistem
diantaranya visual, vestibular, cerebellar,
motor dan sensori sistem
 Ataxic Gait

Scissoring Gait
Parkinsonian
Gait
 Musculoskeletal Examination
 Inspeksi
Pasien dengan skoliosis, abnormal kifosis, dan
lordosis; deformitas sendi, amputasi, bagian tubuh
yang hilang dan asimetris (leg-length discrepancy);
pembengkakan soft-tissue, massa, scar, dan defek;
fasikulasi otot, atrofi, hipertrofi, dan ruptur.

 Palpasi
Lokasi yang mengalami abnormalitas (mis, daerah
nyeri atau deformitas) dilakukan palpasi
 Assessment of Range of Motion
• Pemeriksaan ROM digunakan untuk
dokumentasi dari integritas sendi, menilai
efikasi treatment dan menentukan penyebab
kerusakan mekanik
• Keterbatasan bukan hanya dipengaruhi
ambulasi dan mobility. Tapi juga kegiatan
sehari hari
• Normal ROM bervariasi bergantung usia, jenis
kelamin, kondisi, obesitas, dan genetik.
• ROM harus dilakukan sebelum pemeriksaan kekuatan otot
• ROM menilai kekuatan sendi, kapsul dan ligamen, otot dan
tendon
• Jarak ROM diukur menggunakan universal goniometer
• Sendi yang mengalami gangguan selalu dibandingkan dengan
sendi yang sehat kontralateral, jika memungkinkan.
 Cardinal Planes of Motion

• Sagital  membagi tubuh menjadi kiri dan

kanan
• frontal (coronal)  membagi tubuh menjadi
anterior dan posterior
• Transverse membagi tubuh menjadi
superior dan inferior.
• Untuk meningkatkan akurasi, banyak praktisioner
mengukur beberapa kali, dan menghitung rata-
ratanya
 Assessment of Muscle strength
• Manual muscle testing (MMT) digunakan untuk
menentukan kekuatan dasar, menentukan kemampuan
fungsional, konfirmasi diagnosis, dan mengusulkan
prognosis
• Manual muscle testing secara spesifik menentukan
kemampuan kontraksi voluntar otot atau sekelompok
otot pada sendi yang spesifik
• Kekuatan dipengaruhi oleh banyak faktor termasuk
jumlah motor unit, bagian fungsional, crossectional
area otot, jumlah sendi yang melewatinya, reseptor
sensorik, enempelan pada tulang, usia, jenis kelamin,
nyeri, kelelahan dan motivasi seseorang
 Teknik
Manual muscle testing:
•Berat dari extremitas tanpa gravitasi
•Dengan gravitasi
•Dengan gravitasi plus tahanan manual
 Pemeriksaan Cranial Nerve
Cranial Nerve I : Olfactory nerve

Indentifikasi bau dengan menggunakan bahan

yang beraroma yang tidak mengiritasi seperti
ammonia.
Meminta pasien untuk menutup kedua
matanya, kemudian menutup libang hidung
sebelah. meminta pasien untuk megidentifikasi
karakteristik bau seperti kopi, peppermint atau
sabun.
• Cranial nerve II : Optic nerve
untuk menguji penglihatan dengan pemeriksaan
ophtalmologic
• Cranial nerve II : Optic nerve

Fungsi :
saraf sensoris, untuk penglihatan
dengan snelend card, dan periksa lapang
pandang.
Cara pemeriksaan :
Tes putaran bola mata, menggerakkan
konjungtiva, refleks pupil dan inspeksi kelopak
mata
• Cranial nerve V : Trigeminal nerve

Fungsi : saraf motorik, gerakan mengunyah, sensasi

wajah, lidah dan gigi, refleks kornea dan refleks kedip.

cara pemeriksaan :
menggerakan rahang kesemua sisi, pasien
memejamkan mata, sentuh kapas pada dahi dan pipi,
menyentuh permukaan kornea dengan kapas
 Daftar Pustaka
• Braddom RL. Physical Medicine and
Rehabilitation 4th edition. Philadelphia :
Saunders.2007
• Delisa. Physical Medicine & Rehabilitation 5th
edition. Philadelphia. 2010
Terima kasih