LAPORAN KURETASE DAN PEMASANGAN AKDR

STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh :
Merina Selvira Yulianti
H1AP12017

BAGIAN/ DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU

RSUD M.YUNUS BENGKULU

2017

1
REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. MM
Med.Rec : 757736
Umur : 16 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Perumahan Dewa Asri Kota Bengkulu
MRS : 3 September 2017 pukul 13.00 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Nikah 1 kali, Lamanya 1 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 5 hari, banyaknya 2x ganti pembalut
KB :-

4. Riwayat Kehamilan/ Melahirkan

1. Hamil ini

5. Riwayat Antenatal Care

1 kali kontrol kehamilan ke bidan

6. Riwayat Gizi/ Sosial Ekonomi

sedang

2
 7. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

8. Anamnesis Khusus
Keluhan utama :
Perdarahan dari kemaluan
Riwayat perjalanan penyakit :
6 jam SMRS os mengeluh keluar darah dari kemaluan, warna merah,
banyaknya 2x ganti pembalut, R/ keluar gumpalan darah seperti daging
(+), R/ keluar gelembung seperti mata ikan (-), R/ trauma (-), R/ minum
jamu/obat-obatan (-), R/ diurut-urut (+), R/ mual muntah (-), R/ post coital
(+). Os mengaku terlambat haid dan hamil kurang lebih 3 bulan.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present:
a. Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
Tipe badan : atletikus
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 159 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36.4C

3
 b. Keadaan khusus
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa
tidak ada
Toraks : Jantung dan Paru dalam batas normal
Puting Susu : Menonjol, bersih, ASI (-)
Abdomen : Striae albican (-), Lingia alba (-)
Ekstremitas : Edema pretibia -/-

2. Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan ginekologi saat masuk Rumah Sakit tanggal 3 September
2017 pukul 13.00 WIB didapatkan:
a. Pemeriksaan luar
Abdomen datar, lemas, simetris,fut 1 jari atas simpisis,nyeri tekan (-),
massa (-), tanda cairan bebas (-)
b. Inspekulo
Portio livide, OUE terbuka, tampak jaringan di muara OUE, fluor (-),
fluxus (+) darah tak aktif, erosi/laserasi/polip (-)
c. Pemeriksaan dalam
Vaginal toucher
Portio lunak, OUE terbuka 2 jari longgar, teraba jaringan di muara
OUE, CUT 12 minggu, AP kanan/kiri lemas, cavum douglas tidak
menonjol.

C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 11,8g/dl (12 16 g/dl)
- Leukosit : 10.300/mm3 (4.000 10.000 mm3)
- Trombosit : 386.000/mm3 (150.000 400.000/mm3)
- Hematokrit : 36% (40-54%)
- PT test (+)

4
 USG
Tampak gambaran hiperechoic kesan suatu sisa hasil konsepsi

D. Diagnosis Kerja
Abortus inkomplit

E. Prognosis
Dubia

F. Terapi
- Observasi TVI, perdarahan
- Cek lab DR, UR, CM
- IVFD RL gtt xx tetes/menit
- Inj Cefotaxime 2 x 1 gram (skin test negatif)
- R/Kuretase
- Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)

G. LAPORAN KURETASE
3 September Tindakan dimulai
2017 Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
20.00 WIB Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan
sekitarnya
Kandung kemih dikosongkan
Dilakukan pemasangan sims atas dan bawah
Portio ditampakan secara avoe
Portio dijepit dengan tenakulum
Dilakukan sondase, didapatkan uterus Ante Fleksi 10 cm
Dilakukan tindakan kuretase pada endometrium dan
didapatkan darah dan jaringan 70 cc
Setelah diyakini bersih dan tidak ada perdarahan,

5
 tenakulum dilepaskan.
Portio dibersihkan dengan kassa bethadine
20.20WIB Tindakan selesai

Diagnosis pra tindakan : Abortus inkomplit

Diagnosis post tindakan : Post kuretase atas indikasi abortus inkomplit

LAPORAN TINDAKAN PEMASANGAN AKDR

1. Penderita dalam posisi litotomi dan narkose
2. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya
3. Kandung kencing dikosongkan dengan kateter
4. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali
5. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati
6. Masukkan sonde uterus
7. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
8. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada di
dalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pda tabung inserter,
kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan
9. Angkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyetuh permukaan yang
tidak steril
10. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horisontal (sejajar
lengan AKDR). Sementara melakukan tarikan hati-hati pada tenakulum,
masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru menyentuh
serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
11. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan
12. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawl yaitu
menarik keluar tabung inserter sampai pangkal pendorong dengan tetap
menahan pendorong
13. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong kembali ke
serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau terasa adanya tahanan.

6
14. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang AKDR
kurang lebih 3-4 cm
15. Keluarkan seluruh tabung inserter
16. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati